PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LAMBITU PUSKESMAS LAMBITU
Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, NTB Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, NTB
Kode Puskesmas : P5206052101 Kode Puskesmas : P5206052101

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSUS TINDAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : L/P Nama : L/P
Umur/ Tgl Lahir : Umur/ Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telpon : Telpon :
No. NIK / BPJS : No. NIK / BPJS :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai Orang
tua/*Suami/*Istri/*Anak/*wali dari : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai Orang
Nama : L/P tua/*Suami/*Istri/*Anak/*wali dari :
Umur/ Tgl Lahir : Nama : L/P
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan Umur/ Tgl Lahir :
medis berupa……………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang medis berupa………………………………………………………………..
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang dilakukan Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang dilakukan
diberikan. dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
Lambitu,……………..20… diberikan.
Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan,
Lambitu,……………..20…
Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan,

(dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq) (…..…….…………….)

(dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq) (…..…….…………….)
Saksi Saksi
Saksi Saksi

(…………………………) (…………………………)
(…………………………) (…………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBITU
Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, NTB
Kode Puskesmas : P5206052101
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBITU
Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, NTB
Kode Puskesmas : P5206052101