PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196 Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196
Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com

FORM INFORMED CONSENT FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : NIK :
Nama : L/P Nama : L/P
Umur/Tgl Lahir : Umur/Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa : Penyuntikan Vaksin Covid-19. berupa : Penyuntikan Vaksin Covid-19.
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyuntikan tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan berhubungan dengan penyuntikan tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Pulau Beringin, 2022 Pulau Beringin, 2022

Petugas, Yang membuat pernyataan, Petugas, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd Ttd Ttd

( ……………..……… ) ( ……………………… ) ( ……………..……… ) ( ……………………… )

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN Berat Badan : ………………… Kg
DINAS KESEHATAN Penglihatan : Baik / tidak baik
UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN Pendengaran : Baik / tidak baik
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196 Gol Darah : A / B / O / AB dr. Wike Ethika Sari
Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com Tekanan Darah : ………………..mmHg
NIP.198502012014122001

SURAT KETERANGAN SEHAT PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

Nomor : 440/
Menerangkan yang tersebut di bawah ini :
/ PKM.PB /2022 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196
Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com

Nama :
………………………………………………………………... SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 440/ / PKM.PB /2022
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : ……………………………../…………….. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Menerangkan yang tersebut d ibawah ini :
Pekerjaan :
………………………………………………………………... Nama :

Alamat : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………... Tempat Tanggal Lahir/ Umur : ……………………………../…………….. tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

…………………………………………………………..……. Pekerjaan :

Telah diperiksa kesehatannya berdasarkan anamnesis/fisik, dan ternyata yang ………………………………………………………………...

bersangkutan dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT. Surat keterangan ini dibuat Alamat :
demi keperluan:
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………Surat ini berlaku hingga 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
…………………………………………………………..…….
Catatan : Pulau Beringin, Telah diperiksa kesehatannya berdasarkan anamnesis/fisik, dan ternyata yang
2022 …………………….. Hormat Kami bersangkutan dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT. Surat keterangan ini dibuat
Tinggi Badan : …………………Cm demi keperluan:
……………………………………………………………………………………………… Vaksin atau Tanggal Pemberian dan Masa Berlaku Keterangan
……………………………………………………………………………………………… Provilaksis dan Pemberian No.Bacht Vaksin
Dosis Proflaksis
………Surat ini berlaku hingga 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan

Catatan : Pulau Beringin,

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar digunakan
2022 …………………….. Hormat Kami sebagaimana mestinya.
Tinggi Badan : …………………Cm
Berat Badan : ………………… Kg
Ditetapkan di : Pulau
Penglihatan : Baik / tidak baik
Beringin
Pendengaran : Baik / tidak baik Pada Tanggal :
Gol Darah : A / B / O / AB dr.Mario Ade Saputra
Tekanan Darah : ………………..mmHg Dokter Yang Memeriksa
NIP.199106062019021001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN dr. MARIO ADE SAPUTRA
DINAS KESEHATAN NIP. 199106062019021001
UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196 DINAS KESEHATAN
Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com.
UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
SURAT KETERANGAN VAKSINASI Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196
Nomor : 445 / /PKM.PB/2022 Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com .

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter pemeriksa pada UPT Puskesmas SURAT KETERANGAN VAKSINASI
Pulau Beringin Kecamatan Pulau Beringin Kabupaten OKU Selatan, dalam Nomor : 445 / /PKM.PB/2022
menjalankan tugas mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.dengan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter pemeriksa pada UPT Puskesmas
Nama : Pulau Beringin Kecamatan Pulau Beringin Kabupaten OKU Selatan, dalam
NIK : menjalankan tugas mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
Umur : jabatan.dengan ini menerangkan bahwa :
Jenis Kelamin : Nama :
Pekerjaan : NIK :
Alamat : Umur :
Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka yang bersangkutan TIDAK DIBERIKAN, Jenis Kelamin :
mendapatkan Vaksinasi sesuai ketentuan regulasi kesehatan Pekerjaan :
internasional(Internasional Health Regulation), vaksin yang diberikan sebagai Alamat :
berikut : Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka yang bersangkutan TIDAK DIBERIKAN,
mendapatkan Vaksinasi sesuai ketentuan regulasi kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN Pulau Beringin…………………………
UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN 2022
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin Petugas Poli/Ruang
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. uptdpuskesmasrawatinappbn@yahoo.com

……………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
internasional(Internasional Health Regulation), vaksin yang diberikan sebagai FORMULIR UMPAN BALIK
berikut : Nama Penderita :……………………………………………………..
Vaksin atau Tanggal Pemberian dan Masa Berlaku Keterangan Umur ;……………………………………………………….
Provilaksis dan Pemberian No.Bacht Vaksin Jenis Kelamin :………………………………………………………
Dosis Proflaksis
Nama POli Yang Mengirim :……………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan :……………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar digunakan
sebagaimana mestinya.
Pulau Beringin,

Ditetapkan di : Pulau ……………………….2022

Beringin Petugas/Poli Yang Menerima
Pada Tanggal :

Dokter Yang Memeriksa

……………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dr. WIKE ETHIKA SARI DINAS KESEHATAN
NIP. UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
198502012012014122001 Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. uptdpuskesmasrawatinappbn@yahoo.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli/Ruang Pengirim ;……………………………………………………….
Nama Poli yang di tuju :
………………………………………………………… FORMULIR RUJUKAN INTERNAL
Nama Pasien :……………………………………………………… Nama Poli/Ruang Pengirim ;……………………………………………………….
No.Rekam Medik :……………………………………………………… Nama Poli yang di tuju :
Alamat :…………………………………………………….. …………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………….. Nama Pasien :………………………………………………………
Umur :…………………………………………………….. No.Rekam Medik :………………………………………………………
Jenis Pemeriksaan : Alamat :……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………… Jenis Kelamin :……………………………………………………..
………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………..
Jenis Pemeriksaan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Pulau Beringin…………………………
2022
Petugas Poli/Ruang

……………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULIR UMPAN BALIK
Nama Penderita :……………………………………………………..
Umur ;……………………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………………
Nama POli Yang Mengirim :……………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan :……………………………………………………..

Pulau Beringin,
……………………….2022
Petugas/Poli Yang Menerima

………………………………………………