Hasil Pemeriksaan RDT Covid-19 Puskesmas Puger

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PUSKESMAS PUGER
DINAS KESEHATAN Alamat : JL. A. YANI No. 32 Telp (0336) 722141
PUSKESMAS PUGER
Alamat : JL. A. YANI No. 32 Telp (0336) 722141
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID DIANOSTIG TEST (RDT) COVID 19
RAPID TEST DEVICE (ANTIGEN) COVID 19
Yang bertanda tangan di bawah ini saya petugas pemeriksa Yang bertanda tangan di bawah ini saya petugas pemeriksa
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………... Nama : …………………………………………………………………………...
NIK : …………………………………………………………………………... NIK : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………... Alamat : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………... Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
Telah dilakukan pemeriksaan RAPID DIANOSTIG TEST (RDT) COVID 19 pada

Telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST DEVICE (ANTIGEN) COVID 19 pada tanggal …………………… dengan hasil REAKTIF / NON REAKTIF *
tanggal ………………….… dengan hasil POSITIF / NEGATIF * Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ………………….2021
Jember, ………………….2021 Catatan : Dokter Pemeriksa
Catatan : Dokter Pemeriksa
Surat Hasil Pemeriksaan
Surat Hasil Pemeriksaan RDT Covid – 19 ini :
ANTIGEN Covid – 19 ini : 1. Bukan untuk Surat Keterangan Sehat
1. Bukan untuk Surat Keterangan Sehat 2. Bukan untuk Surat Jalan / Bepergian dr. Wike Wahyu Wijayanti
dr. Wike Wahyu Wijayanti
2. Bukan untuk Surat Jalan / Bepergian NIP. 19790715 201412 2 003 NIP. 19790715 201412 2 003
* Coret yang Tidak Perlu

* Coret yang Tidak Perlu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUGER
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID DIANOSTIG TEST (RDT) COVID 19
RAPID TEST DEVICE (ANTIGEN) COVID 19
Yang bertanda tangan di bawah ini saya petugas pemeriksa Yang bertanda tangan di bawah ini saya petugas pemeriksa
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………... Nama : …………………………………………………………………………...
NIK : …………………………………………………………………………... NIK : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………... Alamat : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………... Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
Telah dilakukan pemeriksaan RAPID DIANOSTIG TEST (ANTIGEN) COVID 19

Telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST DEVICE (ANTIGEN) COVID 19 pada pada tanggal …………………… dengan hasil REAKTIF / NON REAKTIF *
tanggal ………………….… dengan hasil POSITIF / NEGATIF * Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ………………….2021
Jember, ………………….2021 Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa

NIP. 19790715 201412 2 003 NIP. 19790715 201412 2 003
* Coret yang Tidak Perlu * Coret yang Tidak Perlu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUGER

Hasil Pemeriksaan RDT Covid-19 Puskesmas Puger

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Pemeriksaan RDT Covid-19 Puskesmas Puger

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan pemeriksaan RAPID DIANOSTIG TEST (RDT) COVID 19 pada

* Coret yang Tidak Perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan pemeriksaan RAPID DIANOSTIG TEST (ANTIGEN) COVID 19

dr. Wike Wahyu Wijayanti

* Coret yang Tidak Perlu * Coret yang Tidak Perlu

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Anda mungkin juga menyukai