FORM ODGJ

NON PASUNG

FORM ODGJ
PASUNG
ESTIMASI PREVALENSI MASALAH KESEHATAN JIWA PROVINSI JAWA TIMUR BERDASARKAN RISKESDAS 2018
KABUPATEN : Jember

jumlah penduduk semua umur di Desa Prevalensi Estimasi Estimasi Temuan

skizofrenia/psikosis Pemasungan Usia > Kasus ODGJ Berat
KECAMATAN/ PUSKESMAS Jumlah (ODGJ) penduduk 15 Th (14,9%) 3 Bulan terakhir
Desa semua umur di Pernah Pasung (31,5%) Sedang
provinsi Jatim 0,19% seumur Hidup Pasung
Laki-Laki Perempuan Total Penduduk

KABUPATEN JEMBER 247 1,209,272 1,250,618 2,459,890 4,674 487 154

KENCONG 1 KENCONG 2 19,891 20,571 40,462 77 8 3

2 CAKRU 3 13,953 14,432 28,385 54 6 2

GUMUKMAS 3 GUMUKMAS 5 27,662 28,605 56,267 107 11 4

4 TEMBOKREJO 3 13,480 13,941 27,421 52 5 2
PUGER 5 PUGER 5 29,858 30,880 60,738 115 12 4
6 KASIYAN 7 29,603 30,619 60,222 114 12 4
WULUHAN 7 WULUHAN 4 31,757 32,843 64,600 123 13 4
8 LOJEJER 3 27,804 28,756 56,560 107 11 4
AMBULU 9 AMBULU 3 20,430 21,130 41,560 79 8 3
10 SABRANG 2 19,941 20,623 40,564 77 8 3
11 ANDONGSARI 2 14,208 14,695 28,903 55 6 2
TEMPUREJO 12 TEMPUREJO 4 22,402 23,167 45,569 87 9 3
13 CURAHNONGKO 4 14,294 14,782 29,076 55 6 2
SILO 14 SILO I 4 21,935 22,683 44,618 85 9 3
15 SILO II 5 31,995 33,089 65,084 124 13 4
MAYANG 16 MAYANG 7 25,116 25,972 51,088 97 10 3
MUMBULSARI 17 MUMBULSARI 7 32,371 33,481 65,852 125 13 4
JENGGAWAH 18 JENGGAWAH 3 19,100 19,753 38,853 74 8 2
19 KEMUNINGSARI K 5 23,129 23,918 47,047 89 9 3
AJUNG 20 AJUNG 7 38,643 39,966 78,609 149 16 5

RAMBIPUJI 21 RAMBIPUJI 5 24,904 25,755 50,659 96 10 3

22 NOGOSARI 3 16,087 16,637 32,724 62 6 2
BALUNG 23 BALUNG 3 20,556 21,260 41,816 79 8 3
24 KARANGDUREN 5 19,433 20,097 39,530 75 8 2
UMBULSARI 25 UMBULSARI 6 20,637 21,340 41,977 80 8 3
26 PALERAN 4 15,476 16,006 31,482 60 6 2
SEMBORO 27 SEMBORO 5 22,578 23,348 45,926 87 9 3
JOMBANG 28 JOMBANG 6 25,967 26,854 52,821 100 10 3
SUMBERBARU 29 SUMBERBARU 6 28,380 29,349 57,729 110 11 4
30 ROWOTENGAH 4 23,248 24,043 47,291 90 9 3
TANGGUL 31 TANGGUL 5 28,987 29,980 58,967 112 12 4
32 KLATAKAN 3 13,990 14,467 28,457 54 6 2
BANGSALSARI 33 BANGSALSARI 7 35,012 36,212 71,224 135 14 4
34 SUKOREJO 4 24,138 24,963 49,101 93 10 3
PANTI 35 PANTI 7 30,846 31,902 62,748 119 12 4
SUKORAMBI 36 SUKORAMBI 5 19,708 20,382 40,090 76 8 3
KABUPATEN : Jember

jumlah penduduk semua umur di Desa Prevalensi Estimasi Estimasi Temuan

skizofrenia/psikosis Pemasungan Usia > Kasus ODGJ Berat
KECAMATAN/ PUSKESMAS Jumlah (ODGJ) penduduk 15 Th (14,9%) 3 Bulan terakhir
Desa semua umur di Pernah Pasung (31,5%) Sedang
provinsi Jatim 0,19% seumur Hidup Pasung
Laki-Laki Perempuan Total Penduduk

ARJASA 37 ARJASA 6 19,763 20,437 40,200 76 8 3

PAKUSARI 38 PAKUSARI 7 21,663 22,401 44,064 84 9 3
KALISAT 39 KALISAT 12 38,927 40,261 79,188 150 16 5
LEDOKOMBO 40 LEDOKOMBO 10 32,472 33,581 66,053 126 13 4
SUMBERJAMBE 41 SUMBERJAMBE 9 31,224 32,291 63,515 121 13 4
SUKOWONO 42 SUKOWONO 12 30,501 31,542 62,043 118 12 4
JELBUK 43 JELBUK 6 16,598 17,166 33,764 64 7 2
KALIWATES 44 KALIWATES 3 25,899 26,784 52,683 100 10 3
45 MANGLI 2 13,449 13,909 27,358 52 5 2
46 JEMBER KIDUL 2 16,622 17,191 33,813 64 7 2
SUMBERSARI 47 SUMBERSARI 5 43,589 45,078 88,667 168 18 6
48 GLADAK PAKEM 2 21,989 22,741 44,730 85 9 3
PATRANG 49 PATRANG 3 31,973 33,066 65,039 124 13 4
50 BANJARSENGON 5 17,084 17,669 34,753 66 7 2
 Estimasi Estimasi Prevalensi
Estimasi Prevalensi Estimasi Estimasi Estimasi Prevalensi Estimasi Prevalensi Estimasi Prevalensi Prevalensi Diabetes Melitus
Gangguan Mental Prevalensi Prevalensi TBC TBC yang mengalami Kasus Hipertensi Kasus Hipertensi yang Diabetes Melitus yang mengalami
Emosional (GME) Depresi Usia > Usai > 15 Th depresi (46%) Usia > 15 Th (8,59%) mengalami Depresi Usia > 15 Th Depresi
Usia > 15 Th (6,8%) 15 Th (4,5%) (0,2%) (29%) (2,6%) (27%)

117,091 77,487 3,444 1,584 147,913 42,895 44,770 12,088

1,926 1,275 57 26 2,433 706 736 199

1,351 894 40 18 1,707 495 517 139

2,678 1,772 79 36 3,383 981 1,024 276

1,305 864 38 18 1,649 478 499 135
2,891 1,913 85 39 3,652 1,059 1,105 298
2,867 1,897 84 39 3,621 1,050 1,096 296
3,075 2,035 90 42 3,884 1,126 1,176 317
2,692 1,782 79 36 3,401 986 1,029 278
1,978 1,309 58 27 2,499 725 756 204
1,931 1,278 57 26 2,439 707 738 199
1,376 910 40 19 1,738 504 526 142
2,169 1,435 64 29 2,740 795 829 224
1,384 916 41 19 1,748 507 529 143
2,124 1,405 62 29 2,683 778 812 219
3,098 2,050 91 42 3,914 1,135 1,185 320
2,432 1,609 72 33 3,072 891 930 251
3,135 2,074 92 42 3,960 1,148 1,199 324
1,849 1,224 54 25 2,336 678 707 191
2,239 1,482 66 30 2,829 820 856 231
3,742 2,476 110 51 4,727 1,371 1,431 386

2,411 1,596 71 33 3,046 883 922 249

1,558 1,031 46 21 1,968 571 596 161
1,990 1,317 59 27 2,514 729 761 205
1,882 1,245 55 25 2,377 689 719 194
1,998 1,322 59 27 2,524 732 764 206
1,499 992 44 20 1,893 549 573 155
2,186 1,447 64 30 2,762 801 836 226
2,514 1,664 74 34 3,176 921 961 260
2,748 1,818 81 37 3,471 1,007 1,051 284
2,251 1,490 66 30 2,844 825 861 232
2,807 1,857 83 38 3,546 1,028 1,073 290
1,355 896 40 18 1,711 496 518 140
3,390 2,244 100 46 4,283 1,242 1,296 350
2,337 1,547 69 32 2,952 856 894 241
2,987 1,977 88 40 3,773 1,094 1,142 308
1,908 1,263 56 26 2,411 699 730 197
 Estimasi Estimasi Prevalensi
Estimasi Prevalensi Estimasi Estimasi Estimasi Prevalensi Estimasi Prevalensi Estimasi Prevalensi Prevalensi Diabetes Melitus
Gangguan Mental Prevalensi Prevalensi TBC TBC yang mengalami Kasus Hipertensi Kasus Hipertensi yang Diabetes Melitus yang mengalami
Emosional (GME) Depresi Usia > Usai > 15 Th depresi (46%) Usia > 15 Th (8,59%) mengalami Depresi Usia > 15 Th Depresi
Usia > 15 Th (6,8%) 15 Th (4,5%) (0,2%) (29%) (2,6%) (27%)

1,914 1,266 56 26 2,417 701 732 198

2,097 1,388 62 28 2,650 768 802 217
3,769 2,494 111 51 4,762 1,381 1,441 389
3,144 2,081 92 43 3,972 1,152 1,202 325
3,023 2,001 89 41 3,819 1,108 1,156 312
2,953 1,954 87 40 3,731 1,082 1,129 305
1,607 1,064 47 22 2,030 589 615 166
2,508 1,660 74 34 3,168 919 959 259
1,302 862 38 18 1,645 477 498 134
1,609 1,065 47 22 2,033 590 615 166
4,221 2,793 124 57 5,332 1,546 1,614 436
2,129 1,409 63 29 2,690 780 814 220
3,096 2,049 91 42 3,911 1,134 1,184 320
1,654 1,095 49 22 2,090 606 633 171
Estimasi Prevalensi Estimasi Prevalensi MEMILIKI
Kanker Usia > 15 Th Kanker yang POSYANDU
(0,217%) Mengalami Depresi JIWA
(33%)

3,737 1,233

61 20

43 14

85 28
42 14
92 30
91 30
98 32
86 28
63 21
62 20
44 14
69 23
44 15
68 22
99 33
78 26
100 33
59 19
71 24
119 39

77 25
50 16
64 21
60 20
64 21
48 16
70 23
80 26
88 29
72 24
90 30
43 14
108 36
75 25
95 31
61 20
Estimasi Prevalensi Estimasi Prevalensi MEMILIKI
Kanker Usia > 15 Th Kanker yang POSYANDU
(0,217%) Mengalami Depresi JIWA
(33%)

61 20
67 22
120 40
100 33
96 32
94 31
51 17
80 26
42 14
51 17
135 44
68 22
99 33
53 17
 INTERNASIONAL CLASSIFICATION DISEASE-10 (ICD-10)
NO ICD.10 JENIS PENYAKIT
1 F00# Gangguan Mental Organik (*)
F00# Demensia
F05 Delirium
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikoaktif NAPZA (*)
F10 Gangguan Penggunaan Alkohol
F11# Gangguan Penggunaan Zat
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Lain (*) (berat)
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*)
5 F31 Gangguan Bipolar (*) (berat)
6 F32# Gangguan Depresif (*) (ringan)
7 F40# Gangguan Neurotik (*) (ringan)
F40 Gangguan Fobik (*)
F41.0 Gangguan'Panik
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.2 Gangguan Penyesuaian
F45 Gangguan Somatoform
8 F50 Gangguan Makan
F50.0 Anoreksia nervosa
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas
F50.2 Bulimia Nervosa
F50.3 Makan berlebih yg berhubungan dg gangguan psikologis lainnya
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya
9 F51 Gangguan Tidur Non Organik
F51.0 Insomsia non organik
F51.1 Hipersomnia non organik
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur)
F51.4 Teror tidur (terror malam)
F51.5 Mimpi buruk

10 F52 Disfungsi Seksual bukan Disebabkan oleh Gangguan atau Penyakit Organik

F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual

F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks
F52.2 Kegagalan dari respons genital
F52.3 Disfungsi organsme
 F52.4 Ejakulasi dini
F52.5 Vaginismus non organik
F52.6 Dispareunia non organik
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan
11 F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan Masa Nifas (ringan, berat)
12 F70 Retardasi Mental (*)
13 F80-F90# Gangguan Keswa Anak dan Remaja (*)
F84 Gangguan Perkembangan Pervasif
F90 Gangguan Hiperkinetik
F91# Gangguan Tingkah Laku
F98.0 Enuresis
14 G40# Epilepsi (*)
TOTAL
Keterangan
(*) Data laporan ke Kemenkes
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG PETUNJUK PENGISIAN

TAHUN : 2020
FORM : ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG
1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG
1.2 DATA KUNJUNGAN O
Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

Januari
NIK JKN Medis Keperawatan Diberikan

Jenis
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Alamat Tempat, Tanggal Lahir Penyebab Pemasungan Jenis Pasung
Kelamin

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Tgl/ Bulan/Tahun

Rumah oleh KKJ

Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosa

ODGJ
KODE

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ
DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
(18) Perawat ke Rumah
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
(19)

Diagnosa
(16)

Keperawatan
 Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

(19)
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan

Status Perawatan
September
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23)
Status Perawatan ODGJ Pasung d
 NG
Status Perawatan
Agustus
Alasan

Status Perawatan
September
Alasan Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

(22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23)
(24)
BALIK
RUJUK

(25)
Tgl/Bln/Thn
ODGJ PASUNG
1.4 PELEPASAN

Status Kemandirian
(26)

Januari

Status Kemandirian
(26)

Februari

Status Kemandirian
(26)

Maret

Status Kemandirian
(26)

April

Status Kemandirian
(26)

Mei

Status Kemandirian
(26)

Juni

Status Kemandirian
(26)

Juli

Status Kemandirian
(26)

Agustus

Status Kemandirian
(26)

September

Status Kemandirian
(26)
ODGJ Pasca Pasung Perawatan di Rumah

Oktober

Status Kemandirian
(26)

November

Status Kemandirian
(26)

Desember

Status Kemandirian
(27)

Januari

Status Kemandirian
(27)

Februari

Status Kemandirian
(27)

Maret

Status Kemandirian
(27)

April

Status Kemandirian
(27)

Mei

Status Kemandirian
(27)

Juni

Status Kemandirian
(27)
1.5 STATUS PERAWATAN ODGJ PASCA PASUNG

Juli

Status Kemandirian Agustus

(27)

Status Kemandirian
(27)

September
ODGJ Pasca Pasung Pasca Dirujuk

Status Kemandirian
(27)

Oktober

Status Kemandirian
(27)

November

Status Kemandirian
(27)

Desember

Status Pengobatan
Januari
Alasan

Status Pengobatan
Februari
Alasan

Status Pengobatan
Maret
Alasan

Status Pengobatan
April
Alasan

Status Pengobatan
(28) (29) (28) (29) (28) (29) (28) (29) (28)

Mei
1.6 STATUS PENG
 Mei
Alasan

Status Pengobatan
Juni
Alasan

Status Pengobatan
Juli
Alasan

Status Pengobatan
Agustus
Alasan

Status Pengobatan
September
Alasan

Status Pengobatan
Oktober
Alasan
1.6 STATUS PENGOBATAN ODGJ PASUNG

Status Pengobatan
November
Alasan

Status Pengobatan
Desember
Alasan

Tgl/ Bln/ Tahun

Repasung
Januari
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
Februari
Alasan

Tgl/ Bln/ Tahun

Repasung
Maret
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
April
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
Mei
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
Juni
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
Juli
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
Agustus
Alasan
1.7 DATA REPASUNG

Tgl/ Bln/ Tahun

Repasung
September
Alasan

Tgl/ Bln/ Tahun

Repasung
Oktober
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
November
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun
Repasung
Desember
alasan
(29) (28) (29) (28) (29) (28) (29) (28) (29) (28) (29) (28) (29) (28) (29) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31) (30) (31)
(32)
ODGJ PASUNG
1.8 STATUS KEMATIAN

(33)
KETERANGAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

PETUNJUK PENGISIAN
TAHUN: 2020
FORM : ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT NON PASUNG
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG
Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

Februari
Januari

Maret
NIK JKN Medis Keperawatan Diberikan

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Jenis Tempat Tanggal

Jumlah Kunjungan Perawat ke

Jumlah Kunjungan Perawat ke

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Alamat
Kelamin Lahir

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
tgl/ bulan/tahun

Rumah ODGJ

Rumah ODGJ
KODE

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
 Maret
Jumlah Kunjungan Perawat ke
UK PENGISIAN

(16)
Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)
April
Jumlah Kunjungan Perawat ke

(16)
Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
(15)

Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke
(16)

Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)

Diagnosis Keperawatan
(14)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)

Juni
Jumlah Kunjungan Perawat ke
(16)

Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)

Diagnosis Keperawatan
(14)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)

Juli
Jumlah Kunjungan Perawat ke
(16)

Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)

Diagnosis Keperawatan
(14)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)

Agustus
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(16)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)

Diagnosis Keperawatan
(14)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)

September
Jumlah Kunjungan Perawat ke
(16)

Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)
 Diagnosis Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)
Oktober
Jumlah Kunjungan Perawat ke

(16)
Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)
November
Jumlah Kunjungan Perawat ke

(16)
Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)

Diagnosis Keperawatan
(14)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

(15)

Desember
Jumlah Kunjungan Perawat ke
(16)

Rumah ODGJ

Jumlah Kunjungan Rumah oleh KKJ

(17)

Status Pengobatan
(18)

Januari

Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Februari
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Maret
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

April
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Mei
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Juni
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Juli
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Agustus
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

September
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Oktober
 Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)
Status Perawatan

(20)
Januari
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Februari
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Maret
(21) Alasan

Status Perawatan
(20)

April
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Mei
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juni
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juli
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Agustus
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan
(20)

September
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Oktober
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

November
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Desember
Alasan
(21)

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

Januari

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

Februari

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

Maret

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

April

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

Mei

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

Juni

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)

Juli
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PA
 Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)
Agustus

2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)
September

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)
Oktober

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)
November

Tingkat Kemandirian ODGJ

(22)
Desember

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Januari
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Februari
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Maret
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

April
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Mei
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Juni
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Juli
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Agustus
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG

September
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Oktober
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

November
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Desember
Alasan
(23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24)
(25)
RUJUK BALIK

(26)
ODGJ NON PASUNG
2.7 STATUS KEMATIAN

147
NIK

N/A (BELUM VALID)

N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
VALIDASI
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : JEMBER
BULAN :

Pendidikan Lama Kerja di Bidang Pelatihan KESWA yang Pernah Diikuti

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung
Nama Pelatihan Lama Pelatihan (Hari) Penyelenggara
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : JEMBER
BULAN :

Pelatihan Kesehatan Jiwa yang Pernah Diikuti

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone Lama menjadi KKJ
Nama Pelatihan Lama Pelatihan (Hari) Penyelenggara
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : JEMBER
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care Partial Care Mandiri Produktif
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)