SURAT PERNYATAAN PETUGAS HAJI DAERAH (TPHD/TKHD)

TAHUN 1440 H /2019 M

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MASHUN
NIP :-
Tempat/ Tgl. Lahir :Jember, 01Januari 1961
Alamat : Jalan Mawar RT/RW. 004/003 Desa Puger Kulon -
Kecamatan Puger - Jember
Asal Daerah : Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Haji
Daerah (TPHD/TKHD) Tahun 1440 H/ 2019 M, saya sanggup melaksanakan
tugas dengan penuh tanggung jawab,bekerja sesuai jadwal, tidak akan
mengajukan permohonan pulang lebih awal, serta tidak akan memahrami atau
dimahrami (istri/suami, anak/orang tua kandung) baik sebagai petugas haji
maupun sebagai jamaah haji.

Demikianpernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dalam keadaan

sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Jember,18 Maret 2019

Yang membuat Pernyataan

MASHUN
 SURAT PERNYATAAN PETUGAS HAJI DAERAH (TPHD/TKHD)
TAHUN 1440 H /2019 M

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.YAYUK MARDIANI

NIP :19690310 200212 2 004
Tempat/ Tgl. Lahir :Jember, 10 Maret 1969
Alamat :Jalan Candradimuka A/1Dusun Sumberan
RT/RW. 003/017 DesaAmbulu,Kec.Ambulu
Jember
Asal Daerah : Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Haji
Daerah (TPHD/TKHD) Tahun 1440 H/ 2019 M, saya sanggup melaksanakan
tugas dengan penuh tanggung jawab,bekerja sesuai jadwal, tidak akan
mengajukan permohonan pulang lebih awal, serta tidak akan memahrami atau
dimahrami (istri/suami, anak/orang tua kandung) baik sebagai petugas haji
maupun sebagai jamaah haji.

Demikianpernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dalam keadaan

sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Jember,18 Maret 2019

Yang membuat Pernyataan

dr.YAYUK MARDIANI