Hal : Pernyataan Tunda Berangkat

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Blitar
Di Blitar

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Nomor Porsi :
Nomor SPPH :
BPS :
Kode Pos :
No Telp / HP :

Bahwa dengan mempertimbangkan satu dan lain hal, dengan ini saya menyatakan diri untuk
menunda keberangkatan haji (tunda berangkat) dari musim haji tahun 1441 H / 2020 M secara
sukarela.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Blitar, .....................................
Yang menyatakan