Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Seluruh Indonesia
Di Tempat
Assalamu‘alaikum Wr.Wb
Wassalam.
a.n. Direktur Jenderal
Direktur Bina Haji,
Arsad Hidayat
Tembusan:
Direktur Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah
Nama :
NIK :
Layanan :
Tidak
Kelengkapan Dokumen Ada
Ada
1 Kartu tanda penduduk
2 Ijazah Terakhir
3 Usulan dari Gubernur
Surat keterangan sehat dari pusat kesehatan
4
masyarakat atau rumah sakit Pemerintah
5 Surat Keterangan catatan kepolisian
Tidak
Kesesuaian Syarat Layanan sesuai
Sesuai
1 Beragama Islam
a. Usia minimal 40 tahun dan maksimal 70
tahun pada saat mendaftar (pembimbing
ibadah)
b. Usia minimal 30 tahun dan maksimal 58
2 tahun pada saat mendaftar (pelayanan
umum)
c. Usia minimal 25 tahun dan maksimal 58
tahun pada saat mendaftar (Pelayanan
kesehatan)
Pendidikan minimal S1/sederajat bagi Pelayanan
3
Umum
Tidak
Kelengkapan Dokumen Lengkap
Lengkap
Kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan
Kategori Penilaian MS TMS
Kategori Penilaian Berdasarkan Kelengkapan dan
Kesesuaian Dokumen
Ketentuan penilaian:
1. Instrumen penilaian diisi oleh tim verifikator panitia seleksi PHD terhadap
kelengkapan dan kesesuaian berkas yang dipersyaratkan sesuai layanan.
2. Kategori memenuhi syarat (MS) diberikan apabila semua berkas yang
dipersyaratkan lengkap dan sesuai.
3. Kategori Tidak Memenuhi Syarat (TMS) diberikan apabila berkas persyaratan
yang dipersyaratkan tidak lengkap dan/atau tidak sesuai.
….……….., tgl-bln-thn
Ketua Panitia
Ttd
(Nama Lengkap)
………….., tgl-bln-thn
Ttd
Pewawancara
(1) (2) (3) (4) (5) = (4) x 40% (6) (7) = (6) x 60% (8) = (5) + (7)
1
2
dst
……….., tgl-bln-thn
Ketua Panitia
Ttd
(Nama Lengkap)
Pakta Integritas
Kesatu : Bahwa saya akan melaksanakan tugas membantu petugas kloter melayani
jemaah haji Indonesia dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab serta mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan.
Kedua : Bahwa saya di dalam melaksanakan pelayanan kepada jemaah haji
Indonesia tidak akan memahrami dan atau dimahrami serta tidak
mementingkan urusan pribadi, keluarga, dan/atau golongan yang dapat
mengganggu kepentingan tugas.
Ketiga : Bahwa saya selama melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji
Indonesia tidak akan mengajukan permohonan pulang awal dengan dalih
apapun sebelum tugas selesai.
Keempat : Bahwa saya dalam melaksanakan tugas pelayanan kepada jema’ah haji,
akan menjunjung tinggi nilai-nilai agama, berakhlak mulia dan menjauhkan
diri dari perbuatan tercela.
Kelima : Bahwa apabila saya melanggar sebagaimana diktum pertama, kedua,
ketiga, dan keempat maka saya bersedia diberikan pernyataan tidak puas
dari kementerian Agama dan disampaikan kepada Pemerintah Daerah:
Keenam : Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.
..............., ............................
Yang membuat pernyataan
Bermaterai
.................................................
Tanda tangan dan nama lengkap