+UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga
Nama KK :
Umur:
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat:

B. Daftar anggota keluarga

Hubungan Keluhan/
No Nama L/P Umur dg Agama Pendidikan Pekerjaan Masalah
KK Kesehatan

II. LINGKUNGAN (FISIK DAN SOSIAL)

A. Perumahan
a. Kondisi ventilasi rumah:
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
b. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
c. Kepadatan dan kebersihan lokasi atau area perumahan (Survei)............................
d. Kondisi udara area perumahan apakah sejuk, panas, dll (Survei)..........................

B. Sumber Air
a. Kondisi air:
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/tidak berbau
b. Terdapat/tidaknya jentik dalam tempat penampungan air:
1. Ya 2. Tidak

C. Pembuangan Sampah
a. Dimanakah keluarga membuang sampah:
1. Sungai 3. Ditimbun 5. Sembarang tempat
2. Laut 4. Dibakar
b. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. Jamban/WC 2. Sungai 3. Sembarang
 D. Lingkungan Sosial
a. Jenis atau bentuk kegiatan di masyarakat (wawancara):
1. Pengajian rutin, kapan?..........................
2. Olahraga rutin misal senam, kapan?.......................
3. Lain-lain, sebutkan………………………….
b. Apakah keluarga rutin menghadiri kegiatan di masyarakat:
1. Ya 2. Tidak, kenapa?....................................

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

a. Fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat (survei)………………………………….
b. Fasilitas pelayanan kesehatan yang paling sering digunakan keluarga?
1. Posyandu/Posbindu 4. Dokter praktik 5. lain-lain…………..
2. Puskesmas 5. Perawat (Mantri)
3. Rumah Sakit 6. Bidan
c. Berapakah jarak fasilitas kesehatan terdekat dengan rumah
1. < 1 km 2. > 1 km
d. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1.Beli obat bebas 2. Jamu 3. Begitu sakit langsung ke Faskes
e. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. BPJS (Jamkesmas, Askes, dll) 3. Dana sehat 5. Tidak ada
2.Tabungan 4. Asuransi Swasta 6. Lain-lain……………...

IV. EKONOMI
a. Fasilitas perekonomian yang ada di sekitar masyarakat (survei)……………………
b. Penghasilan keluarga rata-rata perbulan :
1. < UMR (Rp. 2.355.000.-) 2. > UMR ( Rp. 2.355.000.-)
c. Apakah keluarga menabung:
1. Ya 2. Tidak

V. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

a. Jenis transportasi yang dipakai keluarga ke pelayanan kesehatan
1. Kendaraan pribadi (sepeda motor, mobil) 3. Lain-lain……………………..
2. Kendaraan umum (angkot, taxi, ojek, dll)
b. Pelayanan perlindungan yang tersedia di masyarakat, misal ambulance 24 jam di
masyarakat, poskamling, dll (survei) sebutkan……………………………………

VI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Kebijakan atau program pemerintah yang diterapkan di wilayah tersebut mengenai
kesehatan masyarakat (wawancara).…………………..……………………………….....

VII. KOMUNIKASI
a. Alat komunikasi yang paling sering digunakan keluarga
1. Telepon/HP 2. Tidak punya alat komunikasi 3. Lain-lain…………….
b. Sarana komunikasi di masyarakat, misal pengeras suara masjid, mading, balai RW,
dll (survei)…………………………………………………………………………….

VIII. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan yang ada di sekitar masyarakat misal sekolah, madrasah, TPA,
tempat berkumpul untuk pendidikan kesehatan, dll (survei)……………………………..

IX. REKREASI
a. Sarana rekreasi yang ada di sekitar masyarakat (survei) ……………………………
b. Apakah keluarga rutin melakukan rekreasi untuk mengurangi tingkat stress?
c. Bagaimana keluarga memanfaatkan waktu luang
1.Jalan-jalan 3. Berkumpul bersama anggota keluarga 5. Olahraga
2.Tidur 4. Menonton TV 6. Lain-lain……...

X. STATUS KESEHATAN
KELOMPOK A. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga:
1. Tidak 2. Ya, Berapa orang ………………………..
b. Bila ya, umur kehamilan pada trisemester :
 1. I (0-3 bln) 2. II (4-6 bln) 3.III (7-9 bln)
c. Bila ya, kehamilan yang ke :
1. 1 2. 2 3. 3 4.> 3
d. Berapa usia ibu hamil saat ini :
1. < 20 th 2. 20 – 35 th 3. > 35 th
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya :
1. Tidak2. Ya, dimana………………………
f. Bila ya, sudah berapa kali :
1. 1 kali 2. 2 kali 3. ≥ 3 kali
g. Bila tidak, alasannya :
1. Tidak ada biaya 3. Tidak tahu
2. Tidak sempat 4. Lain2, sebutkan……………………..
h. Rencana tempat persalinan:
1. Puskesmas/RS 2. Bidan 3. Dukun
i. Apakah sudah mendapatkan imunisasi TT :
1. Tidak 2. Ya 3. Tidak Tahu
j. Bila ya,
1. lengkap (2 kali) 2. Tidak
k. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan bumil saat ini :
1. Tekanan darah tinggi 3. Kurang darah 5. Kaki bengkak2.
2. Tekanan darah rendah 4. Kurang gizi 6. Lain2, sebutkan………
l. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
B. Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu menyusi (Buteki) :
b. 1. Tidak 2. Ya, berapa orang ………………………..
c. Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya:
1. Tidak 2. Ya
d. Bila ya, lamanya menyusui :
1. < 6 bulan 2. 6 bulan atau > 6 bulan
e. Bila tidak, alasannya:
1. Pekerjaan 3. Penyakit 5. Lain2, sebutkan ……………...
2. Tidak tahu 4. Kecantikan
f. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan ibu menyusui saat ini:
1. ASI tidak lancar 3. Payudara bengkak 5. Lain-lain……...
2. Penyakit di payudara 4. Bayi tidak mau menyusu
g. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

C. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang usia 0 – 28 hari : berapa orang?
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah ada anggota keluarga yang balita (1 bulan - 5 tahun) : berapa orang?
1. Tidak 2. Ya
c. Usia berapa pertama kali kontak dengan tenaga kesehatan :
1. 0 – 7 hari 2. 8 – 28 hari 3.> 28 hari
d. Apakah Balita mendapatkan ASI Esklusif :
1. Ya 2. Tidak, alasannya …………………………………….
e. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu:
1. Ya 2. Tidak, alasannya …………………………………….
f. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan :
1. Polio…….x 3.DPT……….x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis………..x 6. Lain-lain............
g. Hasil pengukuran pertumbuhan dan perkembangan Balita
Usia = ………… (Tahun, Bulan,
Hari) BB = ………….. (Kg)
TB = ……………(Cm)
KPSP = ………. (Interpretasi = ……………………..)
 h. Berdasarkan hasil pengukuran berat badan dibandingkan dengan usia (BB/U)
maka status gizi anak saat ini
1. Normal 3. Kurus
2. Gemuk 4. Sangat Kurus
i. Berdasarkan hasil pengukuran tinggi badan berdasarkan usia (TB/U), maka saat
ini status gizi anak
1. Tinggi 3. Pendek (Stunted)
2. Normal 4. Sangat Pendek (Very Stunted)
j. Berdasarkan hasil pengukuran status gizi di pita KMS, pada saat ini berat badan
anak berada pada :
1. Daerah kuning atas 3. Daerah kuning bawah
2. Daerah hijau 4. Dibawah garis merah
k. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan balita saat ini:
1. Batuk, pilek, panas 3. Gizi kurang 5. Lain-lain……..............
2. Diare 4. Gatal-gatal
l. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

D. Anak Sekolah
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah SD? Berapa orang?
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……………………..
b. Bagaimana penggunaan waktu luang anak (yang paling dominan) :
1. Musik/TV/HP 2. Olah raga 3. Rekreasi4. Keagamaan
c. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan anak saat ini:
1. Batuk, pilek, panas 3. Karies gigi 5. Lain-lain……..............
2. Diare 4. Gatal-gatal
d. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

E. Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak remaja (SMP-SMA)? Berapa orang?
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……………………..
b. Kegiatan anak diluar sekolah (yang paling dominan):
1. Keagamaan, sebutkan…………. 3. Bermain/kumpul dengan teman
2. Olah raga, sebutkan……………… 4. lain2, sebutkan………………….
c. Bagaimana penggunaan waktu luang anak (yang paling dominan) :
1. Musik/TV/HP 2. Olah raga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
d. Kebiasaan anak ;
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Lain2, sebutkan………………
e. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan remaja saat ini:
1. Batuk, pilek, panas 3. Dismenore 5. Lain-lain……..............
2. Gizi lebih 4. Gatal-gatal
f. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

F. Dewasa (19-54 Tahun)

a. Penyakit yang diderita : Siapa yang menderita? Sebutkan……………………..
1. Asthma 5. DM
2. TBC 6. Jantung
3. Hipertensi 7. Lain-lain, Sebutkan…………………….

b. Adakah Posbindu di daerah tempat tinggal saudara :

1.Tidak Ada 2. Ada
c. Jika ada, apakah rutin mengikuti kegiatan Posbindu tersebut :
1. Tidak 2. Ya,………………..kali/bulan
d. Jika tidak, alasannya :
 1. Tidak tahu 2. Bekerja 3. Lain2, sebutkan………………
e. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

G. Usia Lanjut (Lansia)

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut ( > 55 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……........
b. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit :
1. Tidak 2. Ya
c. Jika ya, jenis penyakit :
1. Asthma 5. Reumatik/ arthritis 9 Jantung
2. TBC 6. Katarak 10. Pikun
3. Hypertensi 7. Osteoporosis 11 Lain2, sebutkan……...
4.Kencing manis 8. Penyakit kulit
d. Upaya yang telah dilakukan (sebutkan) :
1. Berobat kesarana kesehatan,…………………………….
2. Berobat ke non medis,…………………………………..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia (yang paling dominan):
1. Berkebun / pekerjaan rumah 4. Jalan-jalan
2. Senam 5. lain-lain, sebutkan……………………
3. Merokok
f. Adakah posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara?
1.Tidak 2. Ada
g. Jika ada, apakah lansia rutin ikut posyandu lansia tersebut :
1. Tidak 2. Ya,………………..kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya :
1. Tidak tahu 2. Tidak Mau 3. Lain2, sebutkan………………
i. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
(Pengkajian ini harus lengkap head to toe)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ANALISIS DATA

NO HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

 SKORING PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSIS A B C D E F Total Prioritas

KEPERAWATAN

Keterangan:
A = Kesadaran masayrakat akan masalah
B = Motivasi masyarakat dalam menyelesaikan masalah
C = Kemampuan perawatan dalam mempengaruhi penyelesaian masalah
D = Tersedianya SDM atau ahli dalam mengatasi masalah
E = Beratnya konsekuensi jika msalah tidak diatasi
F = Cepatnya penyelesaian masalah dengan resolusi yang dapat dicapai

Skoring/Pembobotan:
1 = Sangat Rendah
2 = Rendah
3 = Tinggi
4 = Sangat Tinggi

Noted: Isilah kolom A-F dengan skor yang sesuai dengan kondisi masyarakat, lalu
jumlahkan. Skor yang paling tinggi adalah prioritas utama, dan seterusnya.
 PERENCANAAN

NO HARI/ DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA RENCANARASIONAL

TANGGAL KEPERAWATAN HASIL TINDAKAN
Knowledge/
Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/
Keterampilan
:
 IMPLEMENTASI

NO HARI/ DIAGNOSIS IMPLEMETASI LAMPIRAN

TANGGAL KEPERAWATAN
Lampirkan
dokumen
pendukung
kegiatan
implementasi
 EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSIS EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
S&O:
Knowledge/ Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/ Keterampilan:

A:

P: