PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani No. 2 Telp. 0271-8851541 Kode pos 57271
email:puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokter: ......................................................................................................................
Menerangkan bahwa:

Nama : ................................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................

Pada tanggal ..... / ............. / .......... telah dilakukan pemeriksaan berikut:

Anamnesa keluhan saat ini : - Demam O Ya O Tidak (Suhu : ..... oC)
- Batuk O Ya O Tidak
- Nyeri tenggorokan O Ya O Tidak
- Sesak nafas O Ya O Tidak

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan *)

Antibody SARS-CoV2 Reaktif Non Reaktif Tidak Dilakukan
Antigen SARS-CoV2 Positif Negatif Tidak Dilakukan
PCR SARS-CoV2 Positif Negatif Tidak Dilakukan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragen, ....................................

Dokter Pemeriksa
 (.................................................)

Keterangan :
1. *) coret yang tidak perlu atau tidak dilakukan.
2. Surat ini berlaku hanya 1 minggu dari tanggal pembuatan.