DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CIBINONG

Jl. Raya Cibinong - Sindangbarang Telp. (0263) 2361111 Cianjur 43271
e-mail: pkmcbn2013@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

No …………………………..

Nama : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
No Handphone : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
……………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test pada orang tersebut di
atas, dengan hasil pemeriksaan *REAKTIF/ *NON REAKTIF

Cianjur, 2020
Pemeriksa

………………………..

Catatan :
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
1. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
2. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14
hari, mulai dari hari ini.