PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK
Jalan Papanggo II B No. 69 Tanjung Priok Telp. (021) 22434740
Email : pkmtgpriok@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 14340

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN

Kepada :

Yth. ……………………………

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama : …………………………………………………………………..
No Kartu JKN : …………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan awal : …………………………………………………………………..

Dari hasil pemeriksaan awal di FKTP atas pasien tersebut maka diperlukan
pemeriksaan …………………………
Hasil pemeriksaan kami harapkan diberikan / dikirimkan kepada kami untuk tindak
lanjut.

Dokter Pemeriksa

( ……………………….. )