Tanggal No Rekam Nama Jenis

No NIK No. BPJS

Pemeriksaan Medis Pasien Kelamin

1 25 April 2017 A-122-15 3172026404630004 0001229229821 Rokaesih P

2 27 April 2017 T-0033-15 3172024412570007 0001225032399 Jiem P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
 SURVEILANS PTM DIAB
Tanggal Status
Umur Alamat Lengkap No Telp/ HP Pekerjaan
Lahir Perkawinan

4/24/1963 54 Swa Barat V 10/09 IRT K

12/4/1957 60 Swa Barat II 004/009 IRT K
NS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI DAN
Kurang
Kurang
Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Merokok * Aktivitas IMT * Sistol *
dan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik *
Buah
T T T T 145 77.6 102 135
T T T T 150 60 80 130
RTENSI DAN KATARAK
Gula Gula Risiko
Kolesterol Trigliseri
Diastol * Darah Darah G2PP * LDL * HDL Kardiovas
Total * da *
Sewaktu * Puasa * kular

90 393 101 Y
90 224 Y
 Darah Urin Rutin &
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 EKG Radiologi
Lengkap Mikroskopik

Hipertensi Diabetes Melitus

Hipertensi Diabetes Melitus
Dirujuk
 SURVEILANS
Tanggal No Rekam Jenis Tanggal
No NIK No. BPJS Nama Pasien Umur Alamat Lengkap No Telp/ HP
Pemeriksaan Medis Kelamin Lahir

1 17 May 2017 H-16-15 3172027012520004 001383103427 Hadjrah P 12/30/1952 65 Jl, Gg PLN Rt 01/08 -
2 17 May 2017 RM-0236-17 3172022004650004 0001226051504 Gunawan L 20 April 1965 52 Jl.Lagnal RT 01/16 -
3 18 May 2017 M-0137-16 3172025309800015 0001223703808 Siti. H P 9/13/1980 37 Jl. Swa Barat XXIV Rt 10/11 -
4 23 May 2017 S-045-15 3172022110510003 0001738861582 Suganda L 21-10-1651 66 Jl Swa Barat 08/11 -
5 24 May 2017 A-192-16 3172022005650002 0001852725655 Amdja Aulia L 20 May 1965 52 JL. Swa Barat Rt 02/09 -
6
7
RVEILANS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI DAN KATARAK
Kurang
Kurang Gula Gula
Status Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Kolesterol
Pekerjaan Merokok * Aktivitas IMT * Sistol * Diastol * Darah Darah G2PP *
Perkawinan dan Alkohol Badan Badan Perut Total *
Fisik * Sewaktu * Puasa *
Buah
IRT K T T T T 144 50.7 88 150 90
karyawan K Y T T T 167 71.4 90 190 130
IRT K T T T T 152 76 96 150 90
Tidak Bekerja K T T T 158 78.9 103 170 100 173
Karyawan K T T T 155 60.5 86 150 100 326
 Risiko
Trigliseri Darah Urin Rutin &
LDL * HDL Kardiovas Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 EKG Radiologi Dirujuk
da * Lengkap Mikroskopik
kular

Y Hipertensi
Y Hipertensi
Y Hipertensi
Y Hipertensi Diabetes Melitus
Y Hipertensi Diabetes Melitus