PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031- 8975330
email: pkmwringinanom@yahoo.com
Gresik 61176

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wringinanom HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH

Kecamatan Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :

Nama : Ny Pineche Gaghana
Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelamin : ………………………………………………………. Umur : 49 Thn

Umur : ………………………………………………………. Pekerjaan : -

Alamat : Kalianyar Wetan 57, Surabaya
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Tgl Pemeriksaan : 19 Desember 2020
Alamat : ……………………………………………………….

………………………………………………………. PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Bahwa penderita benar – benar sakit dan membutuhkan istirahat. SARS-CoV-2 (Rapid Test)

Selama …………..hari, mulai tanggal ……………….s/d ………………….. Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)
Ig G
Demikian surat keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana Ig M Non Reaktif (- ) Non Reaktif (-)
mestinya.
Gresik, …………...………….
Petugas Laboratorium
UPT Puskesmas Wringinanom

…………………………
Siti Shofiyah
NIP.19811105 200701 2 006