PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom no.111.Tlp 031-8975330
E-mail: puskesmaswringinanom@yahoo.com
GRESIK 61176

VISUM REPERTUM

Berdasarkan Permintaan/Permohonan Pihak Pemohon Visum Et

Repertum No : B/39/III/2021/polsek
Nama : Sugiono
Pangkat : Aipda
NRP : 66030016
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Avi Zahro
NIP : 1987029 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Wringinanom
Terhadap korban yang berinisial :
Nama : Yeny Suriati
Alamat : Ds Sumberwaru RT 1 RW 1 Kec. Wringinanom, Gresik
Tempat/Tgl lahir : Gresik 17 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Dalam pemeriksaan didapatkan :
Adanya luka Robek dibibir dalam ± 1 cm dengan kedalaman ± 2 mm dan
berdarah, serta adanya benjolan pada belakang kepala bagian bawah kanan.
TD:140/80 N:82, RR:20, S:36,5 0C.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 22 Maret 2021

Puskesmas Wringinanom

dr.Nur Avy Zahro

NIP. 1987029 201412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom no.111.Tlp 031-8975330
E-mail: puskesmaswringinanom@yahoo.com
GRESIK 61176

VISUM REPERTUM

Berdasarkan Permintaan/Permohonan Pihak Pemohon Visum Et

Repertum No : B/39/I/2021/polsek
Nama : Suprat Widodo
Pangkat : Brigadir
NRP : 77090982
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Avi Zahro
NIP : 1987029 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Wringinanom
Terhadap korban yang berinisial :
Nama : Moh. Haikar
Alamat : Dsn. Sooko Grenjengan Ds. Sooko Kec. Wringinanom
Gresik
Tempat/Tgl lahir : Gresik 10 Maret 2006
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kebangsaan : Indonesia
Dalam pemeriksaan didapatkan :
Terdapat Benjolan dikepala bagian depan, tidak ada lecet / tidak ada luka.
TD:120/60 N:88, RR:20, S:37,6 0C.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 22 Maret 2021

Puskesmas Wringinanom

dr.Nur Avy Zahro

NIP. 1987029 201412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom no.111.Tlp 031-8975330
E-mail: puskesmaswringinanom@yahoo.com
GRESIK 61176

VISUM REPERTUM

Berdasarkan Permintaan/Permohonan Pihak Pemohon Visum Et

Repertum No : B/39/I/2021/polsek
Nama : Suprat Widodo
Pangkat : Brigadir
NRP : 77090982
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Avi Zahro
NIP : 1987029 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Wringinanom
Terhadap korban yang berinisial :
Nama : Moh. Rahmad Dandi
Alamat : Dsn. Sooko Grenjengan Ds. Sooko Kec. Wringinanom
Gresik
Tempat/Tgl lahir : Gresik 6 Oktober 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kebangsaan : Indonesia
Dalam pemeriksaan didapatkan :
Terdapat Memar di hidung bagian kiri, tidak ada luka / lecet.
TD:100/60 N:88, RR:20, S:36,7 0C.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 22 Maret 2021

Puskesmas Wringinanom

dr.Nur Avy Zahro

NIP. 1987029 201412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom no.111.Tlp 031-8975330
E-mail: puskesmaswringinanom@yahoo.com
GRESIK 61176

VISUM REPERTUM

Berdasarkan Permintaan/Permohonan Pihak Pemohon Visum Et

Repertum No : B/39/I/2021/polsek
Nama : Suprat Widodo
Pangkat : Brigadir
NRP : 77090982
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Avi Zahro
NIP : 1987029 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Wringinanom
Terhadap korban yang berinisial :
Nama : Moh. Zakaria
Alamat : Dsn. Dukuan kidul Ds. Kesamben kulon Kec.
Wringinanom Gresik
Tempat/Tgl lahir : Gresik 8 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kebangsaan : Indonesia
Dalam pemeriksaan didapatkan :
Terdapat Benjolan dibagian belakang kepala ± 1 cm. tidak ada luka / lecet.
TD:100/60 N:88, RR:20, S:36,5 0C.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 22 Maret 2021

Puskesmas Wringinanom

dr.Nur Avy Zahro

NIP. 1987029 201412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom no.111.Tlp 031-8975330
E-mail: puskesmaswringinanom@yahoo.com
GRESIK 61176

VISUM REPERTUM

Berdasarkan Permintaan/Permohonan Pihak Pemohon Visum Et

Repertum No : B/39/XI/2021/polsek
Nama : Sugiono
Pangkat : Aipda
NRP : 66060016
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Avi Zahro
NIP : 1987029 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Wringinanom
Terhadap korban yang berinisial :
Nama : Mustopa
Alamat : Dsn. Tanjung RT 21 / 06 Ds. Wates Tanjung
Wringinanom Gresik
Tempat/Tgl lahir : Gresik 8 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Dalam pemeriksaan didapatkan :
Terdapat Benjolan pada kepala bagian belakang sebelah kanan ± 3 cm.
TD:140/80 N:84, RR:80, S:36,5 0C.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 22 Maret 2021

Puskesmas Wringinanom

dr.Nur Avy Zahro

NIP. 1987029 201412 2 002