PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No. 111 Telp. 0318975330
Email : pkmwringinanom@yahoo.com
GRESIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN

Pada hari ini tanggal ,yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : SITI RUKHANAH

JABATAN : PJ PROGRAM HEPATITIS PUSKESMAS WRININGINANOM

Jenis vaksin yang diserahkan :

HBIG : 1 BUAH
HBO : 1 BUAH

Telah melakukan penyerahan VAKSIN HBIG kepada :

NAMA :
JABATAN :

VAKSIN ini akan berikan kepada bayi nyonya :

NAMA :
ALAMAT :

Demikian berita surat serah terima ini kami buat sesungguhnya degan penuh tanggung jawab.berita acara ini
dibuat dalam 2 rangkap.sekian dan terimah kasih.

PENERIMA PJ PROGRAM

SITI RUKHANAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No. 111 Telp. 0318975330
Email : pkmwringinanom@yahoo.com
GRESIK

SURAT KETERANGAN
NOMOR :800/1746/437.52.29/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Sukadi

NIP : 19720208 200801 1 008

Pangkat/Gol : Pembina/IVa

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wringinanom

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yuni Artati

NIP : 19730613 200801 2 009

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.1 /IId

Jabatan : Bidan

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar menjadi karyawan di UPT Puskesmas

Wringinanom Mulai Tanggal 1 Oktober 1995 sampai dengan sekarang.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik, 03 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom

dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No. 111 Telp. 0318975330
Email : pkmwringinanom@yahoo.com
GRESIK

SURAT KETERANGAN
NOMOR :800/1747/437.52.29/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Sukadi

NIP : 19720208 200801 1 008

Pangkat/Gol : Pembina/IVa

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wringinanom

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Rukhana

NIP : 19720406 201905 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur /IIc

Jabatan : Bidan

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar menjadi karyawan di UPT Puskesmas

Wringinanom Mulai Tanggal 1 Oktober 2015 sampai dengan sekarang.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik, 03 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Wringinanom

dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008