Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No. 111 Telp. 0318975330
Email : pkmwringinanom@yahoo.com
GRESIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN

Pada hari ini tanggal ,yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : SITI RUKHANAH


JABATAN : PJ PROGRAM HEPATITIS PUSKESMAS WRININGINANOM

Jenis vaksin yang diserahkan :


HBIG : 1 BUAH
HBO : 1 BUAH

Telah melakukan penyerahan VAKSIN HBIG kepada :

NAMA :
JABATAN :

VAKSIN ini akan berikan kepada bayi :


NAMA :
ALAMAT :

Demikian berita surat serah terima ini kami buat sesungguhnya degan penuh tanggung jawab.berita acara ini
dibuat dalam 2 rangkap.sekian dan terimah kasih.

PENERIMA PJ PROGRAM

SITI RUKHANAH

Anda mungkin juga menyukai