PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan 59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

INFORMASI TAGIHAN
NO:005/967/2021
Kepada Yth:
PPO GF-TB Jawa Tengah
Dinas Kesehatan Prov.
Jateng

Di
Semarang

Bersama ini kami mengajukan klaim layanan Tuberculosis Resisten Obat (TB RO) di
Puskesmas Kragan 1 triwulan 4 sebagai berikut:
No Perusahaan Jenis Pelayanan Jumlah Periode Pengajuan
Spesimen Pelayanan
1. Global Fund Pengepakan 11 spesimen Oktober 2021 Rp. 275.000
Spesimen TCM – November
2021
Total Rp. 275.000

Perincian terlampir:
Pembayaran klaim supaya di taransfer ke rekening :
Bank : BPD Jateng
Nama Pemilik Rekening : Dhuriyah
No. Rekening : 3029145058
Untuk memudahkan pengecekan selanjutnya mohon:
1. Menuliskan nama perusahaan saat akan melakukan transfer
2. Menginformasikan kepada Puskesmas melalui email puskesmaskragan1@gmail.com
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Kragan 1

dr. Ahmad Fuadi

NIP. 19670626 200701 1 015