Anda di halaman 1dari 1

Nama Penderita : Dokter Pengirim :

Alamat : Poli :
Umur :
Pemeriksaan Kimia
Hasil Nilai Normal
1. Gula Darah Sewaktu 180 mg/100ml
2. Asam Urat P 2,4-5,7 / L 3,4-7 mg/100ml
3. Kolesterol 150-260 mg/100ml

Kragan, Tanda Tangan Dokter


Petugas Puskesmas

Dhuriyah, Amd
NIP: 11978 07072006 2 020

Anda mungkin juga menyukai