Anda di halaman 1dari 1

Nama Penderita : Dokter Pengirim :

Alamat : Poli :
Umur :
Pemeriksaan Hematologi
Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 11-16,5 g/dL
2. Golongan Darah

Pemeriksaan Imunologi
Hasil Nilai Normal
1. HbsAg Negatif
2. IMS Negatif
3. VCT Antibodi Negatif
Pemeriksaa Urinologi
Hasil Nilai Normal
1. Warna
2. pH
3. Protein Negatif
4. Reduksi Negatif
5. Sedimen
Eritrosit 0-1/LPB
Leukosit 1-5/LPB
Epitel Negatif
Silinder 0-1/LPK
Kristal

Kragan,
Petugas Puskesmas Tanda Tangan Dokter

Dhuriyah, Amd
NIP: 11978 07072006 2 020

Anda mungkin juga menyukai