PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda Email :pkm laantula jaya@yahoo.co.id

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Dokter :
Umur : Tanggal :
Alamat : Umum / JKN / Sosda :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

I.DARAH RUTIN III.MIKROBIOLOGI

*Hb 110 - 160 g/L *BTA

*Leukosit / WBC 4,0 - 10,000 g/L IV.KIMIA DARAH

*Erytrosit / RBC 3,50 - 5,50 jt/L 1.Faal Hefar
*Bilirubin Total ≤ 1 mg/dL
*Trombosit / PLT 100 - 300 g/L *SGOT ≤ 37 µ/ L
*Hematokrit / HCT 0,007 L/L *SGPT ≤ 40 µ/ L
2.Faal Ginjal
*LED L=0 - 10 mm/ Jam *Cretinin 0,5 - 1,1 mg/dl
P=0 - 15 mm/ Jam *Ureum ≤ 47 mg/dl
*Diff.C *Asam Urat L = 3,4 - 7,0 mg/dl
-Basofil 0-1% P = 2,5 - 6,0 mg/dl
-Eosinofil 1-3% 3.Lemak
-Batang 2-6% *Cholesterol ≤ 200 mg/dl
-Segmen 40 - 60 % *HDL-Cholest L = ≤ 55 mg/dl
-Lymphosit 20 - 40 % P = ≤ 65 mg/dl
-Monosit 2-8% *LDL- Cholest ≤ 150 mg/dl
*Malaria Negatif *Trigli Serida ≤ 220 mg/dl
*Golongan Darah+Rh *Total Protein 0,6 - 0,7 g/dl
*Al bumin 2,0 - 4,4 g/dl
II. URINILISIS 4.Metabolisme
a. Urine Lengkap *Gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl
*Warna Kuning Muda *Gula darah Puasa 70 - 100 mg/dl
*Kejernian Jernih *Gula darah 2 Jam PP 100 - 126 mg/dl
*Urobilinogen
*Bili Rubin V.SEROLOGI
*Keton *Widal Test
*blood Typhi O
*Protein Typhi H
*Lekosit Typhi AH
*Glucose Typhi BH
*Specific Grafiti 1,003 - 1.030 *HBS Ag
*PH 5-7 *HBS Ab
*Nitrit *Anti - HIV 1/2
b.Test Kehamilan *DBD

Laantula Jaya, 2018

Petugas Pemeriksa

......................................................
......................................................
 DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH KABUPATEN MOROWALI
UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl.DR Muh Hatta No.5 Laantula Jaya Kec.Wita Ponda Email :pkm Laantula Jaya@yahoo.co.id
FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : No. Reg : Umum / JKN / Sosda
Umur : L/P :
Alamat : Tanggal :
Diagnosa : Dokter :

1. HEMATOLOGY II. KIMIA DARAH

* Haemoglobin * Eritrosit * GDP * SGOT * LDL - Cholest
* Hematoksit * LED * GDPP * SGPT * Trigliserida
* Trombosit * Diff count * GDS * Bilirubin total * Protein total
* Lekosit * Gol.darah + Rhesus * Ureum / kreatinin * Cholesterol * Albumin
* Malaria * Asam urat * HDL - Cholest

III. SEROLOGY IV. KIMIA KLINIK V. MIKROBIOLOGI

* Widal test * Urine lengkap * BTA
* HBS Ag * Test kehamilan
* HBS Ab
* Anti - HIV ½
* DBD Laantula Jaya,.................................2018
PERAWATAN

.............................................
Pemeriksaan Harap Disilang / Dilingkar
.............................................................................................................................................................
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH KABUPATEN MOROWALI
UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl.DR Muh Hatta No.5 Laantula Jaya Kec.Wita Ponda Email :pkm Laantula Jaya@yahoo.co.id

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. Reg : Umum / JKN / Sosda
Umur : L/P :
Alamat : Tanggal :
Diagnosa : Dokter :

1. HEMATOLOGY II. KIMIA DARAH

* Haemoglobin * Eritrosit * GDN * SGOT * LDL - Cholest
* Hematoksit * LED * GDPP * SGPT * Trigliserida
* Trombosit * Diff count * GDS * Bilirubin total * Protein total
* Lekosit * Gol.darah + Rhesus * Ureum / kreatinin * Cholesterol * Albumin
* Malaria * Asam urat * HDL - Cholest

III. SEROLOGY IV. KIMIA KLINIK V. MIKROBIOLOGI

* Widal test * Urine lengkap * BTA
* HBS Ag * Test kehamilan
* HBS Ab
* Anti - HIV ½
* DBD Laantula Jaya,.................................2019
ROB

.............................................
 .............................................

Pemeriksaan Harap Disilang / Dilingkar