Asuhan Keperawatan

Pada pasien Tn. E dengan

Stres Hiperglikemia susp.
Diabetes Ketoasidosis.
Oleh TIM UGD RS JIH YOGYAKARTA
Introduction
Apa itu hiperglikemia?
1 Definisi
Hiperglikemia ialah keadaan medis yang
ditandai dengan kenaikan kandungan gula
dalam darah yang melebihi batasan wajar
sehingga jadi ciri dari sebagian penyakit paling
utama penyakit diabetes melitus (PERKENI,
2015)
2 Diagnosis
dikatakan DM jika hasil pengukuran
kadar glukosa plasma puasa ≥140 mg/dl
(SI : 7,8 mmol/L) atau kadar glukosa
sewaktu ≥200 mg/dl (SI: 11,1 mmol/l)
pada satu kali pemeriksaan atau lebih

3 Komplikasi
a. Hipoglikemia
b. Hiperglikemik Hiperosmolar non Ketotik (HHNK)
c. Diabetes Ketoasidosis
Diabetic Ketoacidosis
Gejala dan Diagnosis
Kondisi Jangka Pendek
Jika tidak ditangani, gejala DKA
dapat memburuk dan menyebabkan
mual, muntah, pernapasan cepat,
gangguan kesadaran, bahkan koma.
1 Gejala Awal
Gejala DKA meliputi haus
berlebihan, sering buang air kecil,
2 kelelahan, dan penurunan berat
badan yang tidak diketahui
penyebabnya.
3 Diagnosis dan Tes
Diagnosis DKA didasarkan pada
gejala klinis, tes darah untuk
mengukur kadar glukosa dan keton,
serta analisis gas darah untuk menilai
tingkat asidosis.
Pathways

Resik
Resiko
o
Syok
Penatalaksanaan Awal Diabetes
Ketoasidosis
Penggantian Cairan
Pada tahap awal, cairan intravena dengan
elektrolit diberikan untuk menggantikan
cairan yang hilang dan mengatasi dehidrasi.
Pemantauan Glukosa dan Elektrolit
Glukosa dan kadar elektrolit darah dipantau
secara teratur untuk mengatur dosis insulin
dan mencegah komplikasi lainnya.
Pemberian Insulin
Insulin disuntikkan secara intravena untuk
membantu tubuh mengubah glukosa menjadi
energi serta menghentikan pembakaran lemak
berlebihan yang menghasilkan keton.
Edukasi dan Tindak Lanjut
Pasien dan keluarga perlu diberikan edukasi
mengenai pengelolaan diabetes, termasuk
penggunaan insulin, pengawasan diet, dan
pentingnya pemantauan glukosa secara teratur.
Asuhan Keperawatan pada Tn. E
1 Pengkajian
Nama Perawat : Perawat
Tanggal Pengkajian : Kamis, 13 Juli 2023
Jam pengkajian : 14:24 WIB

Identitas Pasien :
Nama : Tn. E
Tgl lahir/ Umur : 12 Februari 1962/ 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Luar Negeri (Amerika Serikat)
Tanggal masuk RS : Kamis, 13 Juni 2023 (14:24 WIB)
Diagnosa Medis : Stres Hiperglikemia suso KAD
Kronologi Pasien
Pasien menggunakan layanan emergency call di Hotel Grand Sarila, Pasien ditemukan
istri tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran saat sedang check-out dari hotel.

Sebelumnya pasien memang berencana mau ke RS JIH untuk memeriksakan luka di

kaki, tidak ada Riwayat keluhan nyeri dada/pusing sebelumnya, 4 hari sebelumnya
pasien mengeluh tidak enak badan. Selasa muncul luka di punggung kaki kiri lalu
menyebar ke betis sampai ada cairannya.

Riwayat Multiple Sklerosis sejak tahun 2013, TH 2020 operasi punggung. Semenjak
operasi tersebut, pasien baru mengetahui menderita DM, dan komplikasi gangguan
pakreas. Menurut keterangan istri, pasien menggunakan insulin novomix kadang-
kadang saja.
Selain itu, pasien memiliki riwayat hipertensi, asam urat, dan TIA.
Primary Survey
1.Airway
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan berupa lendir atau darah. Pasien tidak sadar resiko lidah jatuh ke
belakang menutup airway. Pasien dibawa ambulance JIH ke UGD terpasang OPA ukuran 90 mm (warna kuning).

2.Breathing
RR:28-32x/mnt, Nafas irrregular, terdengar slight stridor. Kussmaul. SpO2: 91-92% room air. Selanjutnya pasien
dipasang oksigen via NRM 10 lpm saturasi menjadi 100% .

3.Circulation
TD: 178/105 mmHg, N:126x/mnt EKG: Irama APC (Atrial Premature Complex), akral hangat, Suhu: 37,8 oC,
spO2: 91-92% room air. GDS: 433mg/dl. Nilai lab AL: 16.430/uL, Ureum: 147 mg/dL, Creatinin: 6,77 mg/dL, Na:
129 mmol/L, UL: hematuria suspect nefropati.

4.Disability
Mobilisasi pasien bedrest, kesadaran coma, GCS E1M1V1

5.Exposure/ Environment
Suhu pasien 37,8 oC, tidak terdapat oedem di ekstremitas, terdapat ulkus dan bula regio cruris sinistra ukuran
2x5 cm kedalaman kurang lebih 1/2 cm, tampak kemerahan disekitarnya, pitting edema grade 1.
Secondary Survey
1. Sign and Simptom
Pasien tidak sadarkan diri. Masih terdapat nadi dan napas. rangsangan nyeri tidak responsif.

2. Allergy History
Istri mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan

3. Medication
Istri mengatakan pasien menggunakan insulin novomix kadang-kadang saja.

4. Past Illness
MS tahun 2013, riwayat operasi punggung tahun 2020, semenjak itu diketahui pasien juga memiliki
riwayat DM, HT, dan Asam Urat

5. Last meal
Sebelumnya pasien hanya makan - makanan biasa di resto hotel.

6. Events
Pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran saat sedang check-out dari hotel
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Glukosa sewaktu 433 mg/dL <200
2 Gliko Hb/HbA 1C 8,4* % Poor Diabetic Immunometric
Control : >8
3 Darah Rutin
Hemoglobin 15,0 g/dL 12,0 – 16,0 Flow Cytometry
Hematokrit 40,7 % 37,0 – 47,0 Flow Cytometry
Leukosit 16,430* /µL 4.800 – 10.800 Flow Cytometry
Trombosit 85.000(dupl / µL 150.000 – Flow Cytometry
o)* 450.000
Eritrosit 4,71 Juta/mm3 4,20 – 5,40 Flow Cytometry
4 SGOT 135* U/l 0 – 35 IFOC
5 SGPT 55* U/l 0 – 45 IFOC
6 Glukosa Sewaktu 402* mg/dL <200 Hexokinase
7 Ureum 147* mg/dL 13 – 43 Urease,UV
8 Kreatinin 6,77* mg/dL 0,67 – 1,17 Enzymatic
9 Elektrolit
Natrium 129* mmol/L 136 – 146 Ise Direct
Kalium 4,6 mmol/L 2,5 – 5,0 Ise Direct
Klorida 96 mmol/L 92 – 106 Ise Direct
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 11 Urin Lengkap 1
10 Analisa Gas Darah Makroskopis :
pH 7,340* 7,350 – 7,345 Warna Kuning Kuning muda- Chromatographic
kuning
PCO2 23,80* mmHg 35 – 45 Keruhan Keruh Jernih Chromatographic
PO2 198,00* mmHg 80 – 105 Bilirubin Negatif Negatif Chromatographic

Saturasi O2 100,00* % 95 – 98 Urobillnogen Normal Normal Chromatographic

Keton Negatif Negatif Chromatographic
Bicarbonat(HCO3) 12,8* mmol/L 22 – 25
Reduksi (+)* Negatif Chromatographic
Total CO2 13,0* mmol/L 23 – 27 Protein (+)* Negatif Chromatographic
BE-ecf -13,0* mmol/L (-2) – (+3) Blood (+++)* Negatif Chromatographic
pH 5,5 4,8 – 7,4 Chromatographic
Nitrit Negatif Negatif Chromatographic

Radiologi Leukosit Esterase

Berat Jenis
Mikroskopis
(+++)*
1.025
:
Negatif
1.015 – 1.025
Chromatographic
Chromatographic

X -Ray Thorax: Eritrosit 39,7* / µL 0,0 – 25,0

Pulmo dan cor dalam batas normal Leukosit 239,6* / µL 0,0 – 20,0
Epitel 83,0* / µL 0,0 – 40,0
Bakteri 99,0 / µL 0,0 – 100,0
MSCT Head: Kristal 0,00 / µL 0,0 – 10,0
Tak tampak SOL, infark atau perdarahan. Jamur 0,7 / µL 0,0 – 25,0
Blinder Patologis 1,3#* / µL 0,0 – 0,6
Kalsifikasi falx cerebri, plexus choroideus bilateral
Mucos 0,0 / µL 0,0 – 0,6
Lain-lain #Blinder
Leukosit (*)
Analisis Data
Diagnosa Keperawatan #1
Kamis, 13 Juli 2023
Jam 14.30 WIB

1 Data Subyektif
Pasien emergency call di Hotel Grand Sarila. Pasien tiba-tiba mengalami penurunan
kesadaran saat lagi check out dari hotel.

2 Data Obyektif
Kesadaran pasien coma, GCS E1M1V1, AVPU: unresponsive, Hasil EKG: Irama
APC, GDS: 433 mg/dl, Lab darah AL: 16.430/uL, Ureum: 147 mg/dL, Creatinin:
6,77 mg/dL, Na: 129 mmol/L, UL: hematuria suspect nefropati.

3 Problem
Resiko Syok (D.0039)
Analisis Data
Diagnosa Keperawatan #2
Kamis, 13 Juli 2023
Jam 14.30 WIB

1 Data Subyektif
Istri mengatakan pasien tiba - tiba tidak sadarkan diri saat akan check-out dari hotel

2 Data Obyektif
Tampak retraksi dada, SpO2: 91-92% RA, CRT: 3 detik, HR tampak takikardia (126 kpm),
Terdengar bunyi napas tambahan (Kussmaul), Hasil AGD: pH: 7,340 (Asidosis), PaO2
:190,00 mmHg, PCO2: 23,80 mmHg (mengkompensasi sebagian), HCO3: 12,8 mmol/L
(acid state),BE-ecf: -13 (acid state): Asidosis metabolik terkompensasi sebagian.

3 Problem dan etiologi

Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Perubahan membran alveolus - kapiler
Analisis Data
Diagnosa Keperawatan #3
Kamis, 13 Juli 2023
Jam 14.30 WIB
1 Data Subyektif
Pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran saat lagi check out dari hotel. TH
2020 operasi punggung setelah itu diketahui mengalami Diabetes Melitus.
Penggunaan insulin kadang-kadang

2 Data Obyektif
1) Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS: 3 (E1V1M1)
2) Peningkatan kadar glukosa dalam darah (GDS:433mg/dl), Lab HbA1c: 8,4 (poor
diabetic)

3 Problem dan etiologi

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)
Hiperglikemia: Disfungsi Pankreas
 3. Dx Keperawatan Prioritas

1. Resiko Syok d.d. Sepsis (Peningkatan AL)

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d. perubahan
membran alveolus - kapiler
3. Peningkatan Kadar Glukosa Darah b.d
Hiperglikemia: Disfungsi Pankreas
4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: Resiko Syok
(D.0039)
1 Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

2 Data Subyektif
Istri mengatakan pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri saat akan check-out dari hotel.

3 Data Obyektif
Kesadaran pasien coma, GCS E1M1V1, AVPU: unresponsive, Hasil EKG: Irama APC,
GDS: 433 mg/dl, Lab darah AL: 16.430/uL, Ureum: 147 mg/dL, Creatinin: 6,77 mg/dL,
Na: 129 mmol/L, UL: hematuria suspect nefropati. Tingkat Syok Menurun (L.03032)
Outcome
Setelah Dilakukan Asuhan Keperawatan Selama 1 x 2 Jam tingkat Syok menurun, dengan
kriteria hasil:
- Kesadaran meningkat (4)
- Urine output meningkat (4)
- Frekuensi nadi membaik (5)

Intervention
Pencegahan Syok (I.02068) Pemantauan Cairan (I.03121)

Langkah-langkah yang diambil untuk mencegah
kondisi syok
• Monitor status kardiopulmonal
• Monitor status oksigenasi
• Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen
• Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
Perhatian yang diberikan dalam memantau cairan
pasien
• Monitor elastisitas atau turgor kulit
• Monitor hasil pemeriksaan serum
• Monitor intake dan output cairan
Diagnosa Keperawatan 2: Gangguan
Pertukaran Gas (D.0003)
1 Definisi
kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.

2 Data Subyektif
Istri mengatakan pasien tiba - tiba tidak sadarkan diri saat akan check-out dari hotel

3 Data Obyektif
1. Tampak retraksi dada
2. SpO2: 91-92% RA
3. CRT: 3 detik, HR tampak takikardia (126 kpm)
4. Terdengar bunyi napas tambahan (Kussmaul)
5. Hasil AGD: pH: 7,340 (Asidosis), PaO2:190,00 mmHg, PCO2: 23,80 mmHg
(mengkompensasi sebagian), HCO3: 12,8 mmol/L (acid state),BE-ecf: -13 (acid state):
Asidosis metabolik terkompensasi sebagian.
Outcome
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x2 jam, maka pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil:
Sesak napas membaik (5)
Saturasi oksigen meningkat (5)
PCO2 membaik (5)
PO2 membaik (5)
pH arteri membaik (5)

Intervention
Pemantauan respirasi (I.01014) Terapi oksigen (I.01026)

• Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes)
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai analisa gas darah
• Monitor hasil x-ray thoraks
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes)
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai analisa gas darah
• Monitor hasil x-ray thoraks
Diagnosa Keperawatan 3: ketidakstabilan
kadar glukosa darah (D.0027)

1 Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

2 Data Subyektif
Pasien Emergency Call di Hotel Grand Sarila. Pasien tiba-tiba mengalami penurunan
kesadaran saat sedang check-out dari hotel.
Riwayat Multiple Sklerosis sejak tahun 2013, TH 2020 diketahui mengalami Diabetes
Melitus.
Penggunaan insulin kadang-kadang

3 Data Obyektif
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS: 3 (E1V1M1)
Peningkatan kadar glukosa dalam darah(GDS:433mg/dl)
Outcome
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x2 jam, maka Kestabilan kadar
glukosa darah membaik dengan kriteria hasil:
Koordonasi (3)
Kesadaran (5)
Kadar glukosa dalam darah (5)
Kadar glukosa dalam urin (5)

Intervention
2.Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
• Identifikasi: kemungkinan penyebab hiperglikemi
• Identifikasi kebutuhan insulin yang meningkat
• Monitor kadar glukosa darah
• Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
• Knsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap memburuk
• Kolaborasi pemberian insulin
• Kolaborasi pemberian cairan IV
5. Implementasi
dan Evaluasi
Dx 1: Resiko Syok
Pemantauan Cairan (I.03121)
1) Memonitor elastisitas atau turgor kulit
2) Memonitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
3) Memonitor hasil pemeriksaan serum (hematokrit,
natrium, kalium, dan BUN)
4) Memonitor intake dan output cairan
1 Pencegahan Syok (I.02068)
1) Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
2 2) Memonitor status oksigenasi (oksimetri nadi)
3) Memonitor status cairan
4) Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5) Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
6) Memasang jalur intravena
7) Mempersiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
8) Memasang kateter urin untuk menilai produksi urin
9) Menjelaskan penyebab/ faktor risiko syok kepada keluarga
10) Menjelaskan tanda dan gejala awal syok kepada keluarga
11) Berkolaborasi pemberian antiinflamasi, Injeksi Sanmol
1gr per iv
12) Berkolaborasi pemberian IV antibiotik Merosan 1gr per iv
skin test dahulu
Dx 2: Gangguan Pertukaran Gas
Terapi Oksigen (I.01026)
1) Memonitor kecepatan aliran oksigen
2) Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
3) Mempertahankan kepatenan jalan napas
4) Tetap memberikan oksigen saat pasien di transportasi
5) Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
1 Pemantauan Respirasi (I.01014)
1) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2) Memonitor pola napas
2 3) Mengauskultasi bunyi napas
4) Memonitor saturasi oksigen
5) Memonitor nilai analisa gas darah
6) Memonitor hasil x-ray thoraks
Dx 3: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
5) Berkonsultasi dengan medis (dokter) jika tanda dan gejala
1) Mengidentifikasi: kemungkinan penyebab hiperglikemi
hiperglikemia tetap memburuk
- DO: Pasien tapak lemah, lesu, terbaring, mengalami
- DO:
penigkatan kadar glukosa darah (GDS: 433mg/dl)
-Advis dokter pemberian insulin tambahan
2) Mengidentifikasi kebutuhan insulin yang meningkat
-Memberikan insulin Novorapid 10 ui per iv
- DO:
6) Berkalaborasi dalam pemberian insulin
-Memberikan insulin Novorapid 20 ui per iv
- DO:
3) Memonitor kadar glukosa darah
-Evaluasi 2 GDS: 171 mg/dl (17:30)
- DO: Evaluasi 1 GDS: 279mg/dl (16:45)
7) Berkalaborasi pemberian cairan IV
4) Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
- DO: Pemberian Bicnat 1 flash drip dalam NaCl 0,95% 500 cc
- DO: Kadar glukosa darah yang masih tinggi
dihabiskan dalam 8 jam
Evaluasi diagnosis Kep. Resiko Syok
S: Keluarga mengatakan pasien tiba - tiba tidak
sadarkan diri
O:
A: Bersih, terpasang OPA no.4 (warna kuning)
B: pernapasan spontan cenderung dangkal, RR:
28 kpm, SpO2: 100% dengan NRM 10 lpm.
C: Akral dingin, nadi teraba lemah cepat, TD:
144/95 mmHg, Nadi: 134x/mnt
D: Kesadaran soporo coma, GCS :E2M1V1,
Mobilisasi di bed, diuresis via DC (terpasang DC
no.16)
E: terpasang iv line dua jalur, tangan kiri
loading Ns 0,95% 1000 cc, tangan kanan
terpasang infus NS 0,9% 500 CC + Bicnat 1
flash/8 jam tangan kanan
Hasil pemeriksaan lab AL: 16.000/uL
-Keluarga telah diberikan edukasi terkait
terjadinya syok sepsis terhadap pasien.
-Drip sanmol 1 g
-Turgor kulit elastis
-Akral hangat
-Hematokrit: 40,7%
-Natrium:129mmol
-Kalium:4,6mmol
-Pasien tanpak tidak darkan diri
A: Resiko syok belum teratasi dari 3 kriteria
belum tercapai 2 ( urine output meningkat dan
kesadaran meningkat)
P: Lanjutkan monitor resiko syok di ruangan
Koreksi asidosis dengan Bicnat lanjut 1 flas 500
NS 0,9% cc habis dalam 8 jam
Evaluasi: Gangguan Pertukaran Gas
S: - A: Gngguan Pertukaran Gas belum teratasi dari
O: 5 kriteria belum tercapai 3 (nilai PCO2, PO2,
-Tampak retraksi dinding dada dan pH arteri belum tercapai)
-HR:126 kpm tampak takikardia
-CRT : 3. Detik P: Lanjutkan intervensi diruangan
-SpO2: 100% dengan NRM 15 lpm -Monitor pola nafas
-Pernapasan agak lambat -Monitor hasil AGD
-Bunyi nafas kussmaul (pernafasan yang sangat -Cek AGD post koreksi Bicnat 1 flash
dalam dengan frekuensi yang normal atau
semakin kecil
-Analisa gas darah Hasil AGD: pH: 7,340
(Asidosis), PaO2:190,00 mmHg, PCO2: 23,80
mmHg (mengkompensasi sebagian), HCO3: 12,8
mmol/L (acid state),BE-ecf: -13 (acid state):
Asidosis metabolik terkompensasi sebagian.
Evaluasi: Ketidakstabilan KGD
S: - P: Lanjutkan intervensi di ruangan
O: Manajemen Hiperglikemi:
-Pasien tampak lemah, lesu, terbaring, -Monitor kadar gula darah
terpasanoksigen via NRM 10 lpm, pemeriksaan Evaluasi GDS (18:50)
lab darah mengalami peningkatan kadar glukosa
darah (GDS: 433mg/dl), sudah dilakukan
koreksi:
-Novorapid 20 ui > Evaluasi 1 GDS: 279mg/dl
(16:45)
-Novorapid 10 ui > Evaluasi 2 GDS: 171 mg/dl
(17:30)
-Infus Bicnat 1 flash drip dlaam NaCl 0,9% 500
cc habis dalam 8 jam
A: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah belum
teratasi dari 4 kriteria belum tercapai 2
(Koordinasi dan kesadaran)
THANKS
!
Do you have any questions?

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
and illustrations