FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nama Pasien : An. Berlin Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 5 Tahun No.Rekam Medik :
Diagnosa Medis : Obs
Febris
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri

BB : 15.2 kg
TB : 99 cm
IMT: kg/m2
Status Gizi :

Data Biokimia

Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Rujukan Keterangan

Hemoglobin 12.5 g/dL 11.0 – 15.0 g/dL Normal
Hematokrit 28.5 % 37.0 – 47.0 % Normal
Trombosit 129 109/L 100 – 300 109/L Normal
Leukosit 11.2 109/L 4.0 – 10.0 109/L Tinggi

Data Fisik / Klinis

a. Fisik
- Lemas
- Demam
- Sesak nafas

b. Klinis
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Rujukan Keterangan
TD - 120/90 mmHg
Nadi 110x/menit 60-80x/menit Cepat
RR 21x/menit 12-20x/menit Cepat
Suhu 37.2 ˚c 36-37 ˚c Tinggi