ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS

Nama Pasien : By. Ny. R

Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12 Maret 2023
Umur :
Agama : Islam
Suku :
Tanggal pengkajian :
Nomor medrek :

Nama Orang tua :

Jenis Kelamin :
Umur :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. DIAGNOSA MEDIS
C. PRIMER SURVEY
1. Airway

a Jalan Nafas :
b Sputum :
C Pernafasan :

2. Breathing

a Pergerakan dada :
b Suara nafas :
 c Devisiasi trakea :
d WSD :
e AGD :
3. Circulation

1) Nadi :
2) Kekuatan nadi :
3) CRT :
4) Suhu :
5) Tekanan darah :
6) MAP :
7) IV line :
8) Urine Output :
9) Ro Thoraks :
4. Disability

a Level kesadaran :
b GCS :
c Ukuran pupil :
d Respon cahaya :
e Skala nyeri :
5. Exposure

a Konjungtiva :
b Abdomen :
c Bising usus :
d Nutrisi :
e Diit :
f Turgor kulit :
g Integritas kulit :
h Skala Braden :
i Posisi luka :
 j Alat invasif :

D. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesa

a Riwayat penyakit saat ini :

b Alergi :
c Medikasi :
d Riwayat penyakit sebelumnya :
e Makan minum terakhir :
f Even / peristiwa penyebab :

2. Pemeriksaan fisik
a. Tanda Vital
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
SPO2 :
b. Antropometri
BB :
TB :
Lingkar kepala :
Lingar dada :
Lingkar lengan atas :
c. Pemeriksaan fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1) Kepala
2) Wajah
3) Mata
4) Telinga
5) Hidung
 6) Dada
7) Perut
8) Genetalia
9) Ekstremitas
10) Pengkajian refleks
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan lab tanggal 15 Maret 2023

Nilai Interpretasi
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,0 g/dl 13.0-18.0 Normal
Eritrosit 4.75 10ˆ6/uL 4.0-5.5 Normal
Leukosit 14.71 10ˆ3/uL 4.00-10.00 Naik
Hematokrit 40 % 38.0-51.0 Normal
Trombosit 302 10ˆ3/uL 150-450 Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 87.5 fL 75.0-100.0 Normal
MCH 36.7 Pq 25.0-32.0 Naik
MCHC 36.5 g/dl 32.0-36.0 Naik
RDW 11.9 % 10.0-16.0 Normal
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0.0-1.0 Normal
Eosinofil 4 % 1.0-4.0 Normal
Neutrofil Segmen 66 % 50.0-80.0 Normal
Limfosit 24 % 25.0-50.0 Turun
Monosit 6 % 4.0-8.0 Normal
NLR 2,8
Sero-IMUNOLOGI
Anti HIV (Rapid) Negatif Negatif Normal
HEPATITIS Normal
HbsAg Non Non Normal
reactive reactive
Anti HCV Non Non Normal
reactive reactive
KIMIA KLINIK
Troponin I Kuantitatif 508.9 ng/L <2 Naik
 CK-MB 46 u/L <25 Naik
DIABETES
Gula darah sewaktu 331 mg/dl Naik
Fungsi Hati
SGOT 2024 u/l <38 Naik
SGPT 974 u/l <41 Naik
Fungsi Ginjal
Ureum 36 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 1.5 mg/dl 0.7-1.3 Naik
Natrium 142 mmol/L 135-148 Normal
Kalium 3.7 mmol/L 3.5-148 Normal
GAS DARAH
Ph 7.350- Turun
7.347
7.450
PCO2 19,7 35.0-45.0 Turun
PO2 95,2 83.0-108.0 Normal
HCO3 11,0 22.0-26.0 Turun
SO2 96,3 95.0-99.0 Normal
BE -12.80 -2.00-3.00 Turun
TCO2 11,6 23.0-27.0 Turun
Temperatur 36,3
Tipe sample Arteri

F. RIWAYAT IMUNISASI
a. Jenis imunisasi dasar/ulang

Hepatitis B 1 2 3 4 PCV 1 2 3
Polio 0 1 2 3 Rotavirus 1 2 3(p)
BCG 1 Influenza 1
DPT 1 2 3 MR/MMR 1
HiB 1 2 3 Lainnya
b. Kapan dan dimana diberikan : dirumah sakit, hepatitis B,polio

G. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL)

NO ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Pola Makan/Minum
a. Makan ASI
Jenis frekuensi - 2 jam sekali
- Tidak Ada
 Pantangan keluhan - -
Diet
- ASI
b. Minum Jenis - 2 jam sekali
Frekuensi - -
Pantangan keluhan
2. Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam -
Frekuensi - ±8 jam
Keluhan Tidak ada

b. Tidur Siang
Frekuensi - ±8 jam
Keluhan - Tidak ada
3. Pola Eliminasi
a. BAB -
Frekuensi - 1 – 2x sehari
Konsistensi Keluhan - Lembek

b. BAK
Frekuensi - 2 – 3x sehari
Keluhan - Tidak ada
Warna - Kuning jernih
4. Personal Hygien
a. Gosok gigi - -
b. Mandi - 1x sehari
c. Keramas - -
d. Kebersihan Kuku - -
5. Pola Aktivitas Tidak dikaji Tidak terkaji karena klien
a. Olahraga karena klien masih masih bayi
b. Bermain bayi

H. TERAPI DAN CAIRAN

NO NAMA DOSIS RUTE KEGUNAAN

OBAT

I. ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS :

DO :

2
3

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Dx
2. Dx
3. Dx
 K. RENCANA INTERVENSI
Perencanaan tindakan keperawatan (Nursing Care Planning)
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 DS :
DO :

2
3
 L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Waktu
Implementasi dan evaluasi sift siang tanggal 15 Maret 2023
1
2
3