PUSKESMAS CIPAKU

CPK Jl.Raya Buniseuri no 131 Cipaku, Ciamis

Email: uptdkes.pkmcipaku@gmail.com

Nama No. Register Lab

Umur Th.Jenis Kelamin: L/P Tanggal
Alamat Nama dokter F1
No. Tlp 21
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium yang diminta harap di cek list (√ )

I. HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Laju Endap darah
Golongan Darah
II. MIKROBIOLOGI
Pewarnaan BTA
III. URINOLOGI
Warna
pH
Berat Jenis
Protein
Glukosa/Reduksi
Darah
Urobilinogen
Bilirubin
Sedimen Eritrosit
Sedimen Leukosit
Sedimen Epitel
Sedimen Silinder Hialin
Sedimen Silinder Granular
Sedimen Kristal oksalat
Sedimen kristal tipel fosfat
Sedimen kristal asam urat
Sedimen benda keton
Sedimen Jamur
Sedimen trichomonas
Sedimen spermatozoa
Tes kehamilan
IV. KIMIA DARAH
Gula darah Sewaktu
Gula darah 2 jam pp
Asam Urat
Kolesterol
V. IMUNOSEROLOGI
WIDAL
HIV
HBSAg
IMS
Tanda Tangan Dokter
 PUSKESMAS CIPAKU
CPK Jl.Raya Buniseuri no 131 Cipaku, Ciamis
Email: uptdkes.pkmcipaku@gmail.com
Nama No. Register Lab
Umur Jenis Kelamin : Tanggal
Alamat Nama Dokter dr. F2
No. Tlp
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
I. KIMIA
1. Gula darah Sewaktu 85 – 138 mg/dl
2. Gula darah 2 jam pp < 150 mg/dl
3. Asam Urat L : 3.5 – 7 mg/dl
P : 2.6 – 6 mg/dl
4. Kolesterol < 200 mg/dl

Penanggung jawab Pemeriksa

dr. Agung Gunawan

NRPTT. 873 32 17 14 1 043
 PUSKESMAS CIPAKU
CPK Jl.Raya Buniseuri no 131 Cipaku, Ciamis
Email: uptdkes.pkmcipaku@gmail.com

Nama No. Register Lab

Umur Th. Jenis Kelamin: P Tanggal F3
Alamat Nama dokter
No. Tlp

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

V WIDAL
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Salmonella typhi O - Negatif
2. Salmonella typhi H - Negatif
3. Salmonella paratyphy AO - Negatif
4. Salmonella paratyphy AH - Negatif
5. Salmonella paratyphy BO - Negatif
6. Salmonella paratyphy BH - Negatif
7. Salmonella paratyphy CO - Negatif
8. Salmonella paratyphy CH - Negatif

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Penanggung jawab Pemeriksa

dr. Agung Gunawan

NRPTT. 873 32 17 14 1 043
 PUSKESMAS CIPAKU
CPK Jl.Raya Buniseuri no 131 Cipaku, Ciamis
Email: uptdkes.pkmcipaku@gmail.com
Nama No. Register Lab
Umur Th. Jenis Kelamin : Tanggal
Alamat Nama dokter dr. F2
No. Tlp
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
I HEMATOLOGI
L : 14 – 18 gram/dL
1. Hemoglobin
P : 12-16 gram/dL
2. Leukosit 4000 – 10000 / mm3
L : 4.5 – 5.5 juta/mm3
3. Eritrosit
P : 4-5 juta / mm3
4. Trombosit 150.000 – 400.000
L : 0 – 10 mm/jam
5. Laju Endap darah
P : 0 – 20 mm/jam

II WIDAL
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Salmonella typhi O - Negatif
2. Salmonella typhi H - Negatif
3. Salmonella paratyphy AO - Negatif
4. Salmonella paratyphy AH - Negatif
5. Salmonella paratyphy BO - Negatif
6. Salmonella paratyphy BH - Negatif
7. Salmonella paratyphy CO - Negatif
8. Salmonella paratyphy CH - Negatif

Penanggung jawab Pemeriksa

dr. Agung Gunawan In In Hartati

NR.PTT. 873 32 17 14 1 043
 PUSKESMAS CIPAKU
CPK Jl.Raya Buniseuri no 131 Cipaku, Ciamis
Email: uptdkes.pkmcipaku@gmail.com
Nama No. Register Lab
Umur Th. Jenis Kelamin : P Tanggal
Alamat Nama dokter F2
No. Tlp
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
I HEMATOLOGI
L : 14 – 18 gram/dL
1. Hemoglobin
P : 12-16 gram/dL
2. Leukosit 4000 – 10000 / mm3
L : 4.5 – 5.5 juta/mm3
3. Eritrosit
P : 4-5 juta / mm3
4. Trombosit 150.000 – 400.000
L : 0 – 10 mm/jam
5. Laju Endap darah
P : 0 – 20 mm/jam
II KIMIA
1. Gula darah Sewaktu 85 – 138 mg/dl
2. Gula darah 2 jam pp < 150 mg/dl
3. Asam Urat L : 3.5 – 7 mg/dl
P : 2.6 – 6 mg/dl
4. Kolesterol < 200 mg/dl

Penanggung jawab Pemeriksa

dr. Agung Gunawan In In Hartati

NR.PTT. 873 32 17 14 1 043