PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM

e-mail : rsud@banglikab.go.id
Jl. BrigjenNgurahRai No. 99X BangliTelp. 0366-91521, 91002

KRITERIA PASIEN MASUK RUANG PERAWATAN INTENSIF BERDASARKAN TEMUAN

KELAINAN FISIOLOGIS

SMF INTERNA

 SYOK SEPSIS SMF JANTUNG

 SYOK ANAFILAKTIF
 KAD (KETOASIDOSIS)
 HHS (HIPEROSMOLAR HIPERGLYCEMIA
STATE)
 CKD STAGE V DENGAN KOMPLIKASI
UDEMA PARU
 ENSEPALOPATI UREMICUM
 HYPERKALEMIA
 DSS
 ARDS
 UDEMA PARU BERAT
 GAGAL NAPAS AKUT
 ACS (STEMI, NSTEMI)
 HEART FAILURE (ADHF)
 SYOK KARDIOGENIK
 ARITMIA MALIGNA (VT,VF)
 ARITMIA DENGAN GANGGUAN
HEMODINAMIK (AV BLOCK DERAJAT II, TOTAL
AV BLOCK DENGAN SYOK SVT TIDAK
STABIL,AF TIDAK STABIL)

SMF ANAK SMF OBGYN

 PNEUMONIA SANGAT BERAT  PREEKLAMPSIA BERAT

 ANCAMAN GAGAL NAFAS  HELLP SYNDROM ( HEMOLISIS
 SEPSIS BERAT ELEVATID LIVER ENZYMES AND LOW
 DSS PLATELET)
 MENINGITIS  PERDARAHAN OBSTETRIK MAYOR
 ENCEPALITIS  KEHAMILAN DENGAN DHF GRADE I & II
 GAGAL JANTUNG  POST SC PE BERAT (EKLAMPSIA)
 KAD
 STATUS EPILEPTIKUS
 ANAFILAKTIF SYOK

Ditetapkandi :Bangli
Pada tanggal : 13 Desember 2018
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

dr. I WayanSudiana. M.Kes.

NIP . 196611291997031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM

e-mail : rsud@banglikab.go.id
Jl. BrigjenNgurahRai No. 99X BangliTelp. 0366-91521, 91002

KRITERIA PASIEN KELUAR RUANG PERAWATAN INTENSIF BERDASARKAN

TEMUAN KELAINAN FISIOLOGIS

: Nadi 110-100 kali/menit

: Mean arterial presure 60 - 80 mmHg

: Tekanan diastolik 70-80 mmHg

: Respiratory rate 12-25 kali/menit

: Saturasi Oksigen 92 - 98 %

: Pasien sadar

: Faktor penyebab perburukan pasien telah teridentifikasi dan tertantagani

: Status respirasi normal dan stabil, tidak memerlukan terapi oksigen

: Parameter hemodinamik normal dan stabil, CVP dan Arterial Line telah dilepas

: 24 jam observasi pasien stabil dan tidak memerlukan pengawasan intensif

NB :BeriTanda √ pada kotak sesuai dengan kondisi pasien.

Ditetapkan di :Bangli
Pada tanggal : 13 Desember 2018
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

dr. I Wayan Sudiana. M.Kes.

NIP . 196611291997031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM

e-mail : rsud@banglikab.go.id
Jl. BrigjenNgurahRai No. 99X BangliTelp. 0366-91521, 91002

KRITERIA PASIEN MASUK RUANG PERINATOLOGI

: Hiperbilirubinemia, Asfiksia berat

: Trauma kelahiran

: Hipoglikemia, kejang, sepsis neonatal

: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

: Gangguan pernapasan

: Kelainan jantung

: Gangguan perdarahan

: Aspirasi mekonium

NB :BeriTanda √ pada kotak sesuai dengan kondisi pasien.

Ditetapkan di :Bangli
Pada tanggal : 13 Desember 2018
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

dr. I Wayan Sudiana. M.Kes.

NIP . 196611291997031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM

e-mail : rsud@banglikab.go.id
Jl. BrigjenNgurahRai No. 99X BangliTelp. 0366-91521, 91002

KRITERIA PASIEN KELUAR RUANG PERINATOLOGI

: Berat badan bayi meningkat terutama diatas 1700gr

: Minum baik

: Tidak ada komplikasi

: Bila berat badan kurang dari 2000gr dipulangkan dengan kondisi umum baik dan
tidak ada komplikasi, keluarga bisa memantau tumbuh kembang dan merujuk bila ada
tanda-tanda bahaya

NB :BeriTanda √ pada kotak sesuai dengan kondisi pasien.

Ditetapkan di :Bangli
Pada tanggal : 13 Desember 2018
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

dr. I Wayan Sudiana. M.Kes.

NIP . 196611291997031004
PEMERI
NTAH
KABUP
ATEN
BANGLI
RUMAH
SAKIT
UMUM

e-mail :
rsud@ba
nglikab.g
o.id
Jl.
BrigjenN
gurahRai
No. 99X
BangliTel
p. 0366-
91521,
91002
Form A – Evaluasi awal MPP
Nama pasien :
Laki/Perempuan :
RM :
TTL :
Ruangan :
Tgl, Catatan
Jam
 Identifikasi / Skrining pasien

 Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien

 Identifikasi Masalah – Risiko – Kesempatan

 Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien

PEMERI
NTAH
KABUP
ATEN
BANGLI
RUMAH
SAKIT
UMUM

e-mail :
rsud@ba
nglikab.g
o.id
Jl.
BrigjenN
gurahRai
No. 99X
BangliTel
p. 0366-
91521,
91002
Form B – Catatan Implementasi MPP
Nama pasien :
Laki/Perempuan :
RM :
TTL :
Ruangan :
Tgl, Catatan
Jam
Pelaksanaan Rencana Manajemen Pelayanan Pasien

Monitoring

Fasilitas, Koordinasi, Komunikasi,dan Kolaborasi

Advokasi

Hasil Pelayanan

Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

 Nomer RM :
PEME Nama Lengkap :
RINTA
Tanggal Lahir :
H
KABU Jenis Kelamin :
PATE
N (label Pasien/affix Patient Identification Label)
BANG
LI
RUMA
H
SAKIT
UMUM
e-mail :
rsud@b
anglika
b.go.id
Jl.
Brigjen
Ngurah
Rai No.
99X
BangliT
elp.
0366-
91521,
91002

LEMBAR TRANSFER PASIEN

INTERNAL
ASAL TUJUAN PETUGAS Ruangan Tujuan yang dihubungi Tanggal Jam

Tanggal transfer Jam Kategori pasien transfer

Level 0 Level 1 Level 2 Level 3

Petugas Pendamping Kualifikasi

Perawat/Bidan EN BT-CLS PPGD APN

Pramu Ruangan
BLS

Tanggal Masuk RS : Jam :

Anamnesa

Diagnosa

Indikasi di rawat

Tindakan yang telah dilakukan

Terapi yang telah diberikan

Transportasi yang digunakan : : Kursi : Brangkar

YANG TURUT DISERAHKAN :

DOKUMEN OBAT HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG BARANG LAIN-
PASIEN LAIN
o RM Pasien o Obat oral yang diminum o Hasil laboratorium o Dompet
o Obat injeksi o Hasil USG o HP
o Obat pasien yang dibawa o Hasil Rontegn o Barang
o o Lainnya....
Ringkasan Kondisi Pasien
STATUS KU T/D NADI RR SUHU SpO2 PEM.FISIK CATATAN
PASIEN (mmHg)
SEBELUM
TRANSFER

SESUDAH
TRANSFER

Nama dan tanda tangan petugas

Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Jam :
RUANG :

KATEGORI PASIEN
LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN
0 Pasien yang hanya membutuhkan perawatan biasa POS Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjangm form transfer
pasien
1 Kodisi pasien yang beresiko mengalami perburukan, baru POS Peralatan level 0 + tabung oksigen dan
dipindakan dari HCU/ICU, pasien yang akan dirawat di Perawat/Bidan kanul, BSM
ruang perawatan biasa dengan pengawasan tim perawatan
khusus
2 Pasien yang memerlukan observasi ketat atau intervensi POS Peralatan Level 1
khusus misalnya pada pasien yang mengalami kegagalan Perawat/Bidan
sistem organ, pasien perawatan post operatif
3 Pasien yang mengalami kegagalan multi organ dan POS Peralatan Level 2 + alat bantu pernapasan
memerlukan bantuan hidup jangka panjang ditambah Perawat/Bidan
dengan kebutuhan akan alat bantu pernapasan
 ALUR PASIEN EMERGENCY

PASIEN

LOKET
PENDAFTARAN

IGD PONEK RAWAT

INAP

RUJUK
INSTALASI INSTALASI REKAM MEDIK INSTALASI
RADIOLOGI LABORATORIUM DAN FARMASI
PENUNJANG
LAINNYA
PULANG

RAWAT
INAP

RUJUK

PULANG