PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MANGGAR BARU
Jl.Mulawarman RT 07 No.28 Kelurahan Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur Telp.0542-771986

Pro Yustisia

VISUM et REPERTUM
No. VER / 48 / PKM MGR BR / IX / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Isdiawati, dokter pada Puskesmas Manggar Baru,
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Balikpapan Timur
suratnya tertanggal 09 September 2017, nomor : VER / 46 /IX / 2017 / Sektim., pukul 09.17 wita, maka
pada tanggal 09 September 2017, puku; 10.11 wita, telah memeriksa korban tersebut adalah :

Nama : KOPRANIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : 38 Tahun
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Jln. Jend Sudirman No.069 RT. 038 Kel. Damai Bahagia Kec. Balikpapan Selatan
Yang tercatat sebagai pasien Puskesmas Manggar Baru dengan nomor registrasi 1.3.1610165

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN LUAR
a. Kepala
Kepala : Telihat bengkak didaerah pipi kiri sebesar panjang 3 sentimeter dan lebar
2,5 sentimeter koma warna kulit sama dengan warna daerah muka yang lain titik
Mata : Tak Tampak Kelainan
Hidung : Tak Tampak Kelainan
Mulut : Tak Tampak Kelainan
Telinga : Tak Tampak Kelainan
b. Leher : Tak Tampak Kelainan
c. Dada : Tak Tampak Kelainan
d. Punggung : Tak Tampak Kelainan
e. Perut : Tak Tampak Kelainan
f. Anggota Gerak
Atas : Tak Tampak Kelainan
Bawah : Tak Tampak Kelainan
g. Alat Kelamin : Tak Tampak Kelainan
h. Bokong : Tak Tampak Kelainan

II. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban bernama Kopraniah koma dari hasil pemeriksaan ditemukan
bengkak didaerah pipi kiri karena persentuhan dengan benda tumpul titik

III. PENUTUTP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuwan kedokteran
dan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.8 tahun 1991 tentang Hukum Acara Pidana.

Balikpapan, 09 September 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Isdiawati
NIP. 19780519 200604 2 017
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MANGGAR BARU
Jl.Mulawarman RT 07 No.28 Kelurahan Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur Telp.0542-771986

KRITERIA SUSPEK TB MDR

1. Pasien TB kronik/pengobatan kategori II ( dua ) yang gagal.

2. Pasien pengobatan kategori II ( dua ) yang tidak konversi setelah 3 ( tiga )

bulan pengobatan.

3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta

menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 ( satu )
bulan.

4. Pasien TB pengobatan kategori I ( satu ) yang gagal.

5. Pasien TB pengobatan kategori I ( satu ) yang tetap positif setelah 3 ( tiga )

bulan pengobatan.

6. Pasien TB kasus kambuh ( relaps ) kategori I ( satu ) dan kategori II ( dua ).

7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai ( pengobatan setelah loss to

follow up / lalai berobat / default ).

8. Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien yang sudah
terbukti TB MDR / TB XDR.

9. Pasien ko infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT.

 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MANGGAR BARU
Jl.Mulawarman RT 07 No.28 Kelurahan Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur Telp.0542-771986

MONEV UJI TUBERCULIN TB ANAK

( Samarinda, 28 Februari 2013 )

1. ≤ 14 tahun, kontak BTA + ( positif ) : tidak ada gejala : lakukan pemeriksaan BTA
atau mantoux test

2. Skor 6 ( enam ) dengan atau tanpa gejala klinis : OAT ( bila tanpa gejala klinis :
observasi 2 ( dua ) bulan )

3. Hamil dengan BTA + ( positif ) sampai melahirkan masih BTA + ( positif ) maka :
- Bayi lahir langsung profilaksis 6 ( enam ) bulan dan tidak boleh imunisasi BCG
- Bila selesai profilaksis 6 ( enam ) bulan dilakukan mantoux, jika hasil positif ( + ),
dinilai apakah sakit atau tidak.
- Mantoux boleh diulang dalam waktu 2 - 12 minggu bila hasil < 10 mm ( negatif )

4. Bila pemberian mantoux lebih dari 72 jam, maka harus diulang 2 - 12 minggu

5. Bila mantoux positif maka seumur hidup pasti positif, jadi tidak perlu diulang lagi.

6. Dosis INH 10 mg/kgBB satu kali sehari, dosis maximum 300 mg + B6

Balikpapan, 11 April 2013

dr.Isdiawati
NIP. 19780519 200604 2 017