FORMAT PENGKAJIAN

MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT)

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. M.W Umur : 5 Tahun 10 bulan
Tempat / Tanggal Lahir : Ds. Kopi, 07-04-2016 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan :- Medis
Alamat : Ds. Kopi Telepon :
Tanggal masuk RS : 08-02-2022 Ruangan : Poli Anak
Golongan Darah :- Sumber info : Orang Tua

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. M.N Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SMK Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Kopi Telepon : 085398600995
Ibu
Nama : Ny. N.M Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMK Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds. Kopi Telepon : 085398600995
Lain-lain (hubungan keluarga.................................................................)
Nama :- Umur :-
Pendidikan :- Pekerjaan :-
Alamat :- Telepon :-
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Bronchopneumonia
2. Keluhan Utama : Batuk Berlendir
3. Keluhan Saat ini : Pasien masuk poli anak RSUD Aloei Saboe pada tanggal
08-02-2022 pukul 10:00 WITA. Ibu klien mengatakan
anaknya batuk berlendir, deman ± 2 hari.
4. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 08-02-2022 pukul
10:00 WITA. Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
berlendir, demam ± 2 hari. Klien nampak batuk berlendir,
tidak mampu batuk efektif, terdengar bunyi napas
tambahan (ronchi), frekuensi napas 23 x/menit, frekuensi
nadi 120 x/menit, suhu badan 38ºC, tekanan darah 90/60
mmHg, kulit nampak merah dan bibir nampak pucat

1|Program Profesi NERS FIKES UMG

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

b. Prenatal : Ibu klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan ke

dokter kandungan dan mengalami penaikan berat badan
10 kg
c. Natal : Anak lahir secara operasi (SC) di RSUD Aloei Saboe
dengan BB 2,7 gram
d. Postnatal : Tidak ada masalah dalam melahirkan

(Untuk semua usia)

a. Penyakit yang pernah dialami : Bronchopneumonia
b. Kecelakaan yang pernah dialami : Ibu klien mengatakan klien tidak ada
riwayat kecelakaan
c. Riwayat alergi : Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada
riwayat alergi
d. Riwayat imunisasi : Imunisasi lengkap ( HB 0, Polio 1, DPT-
HB-Hib 1, Polio 2, DPT-HB-Hib 2, Polio
3, DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV

D. PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG

DATA PERTUMBUHAN
BB : 18 Kg
PB/TB : 105 cm
LK : 46 cm
BBI : n x 2 + 8
5,8 x 2 + 8 = 19,6 19,6 (10%) = 1,96
= 19,6 + 1,96 = 21,5
= 19,6 – 1,96 = 17,6
Jadi BB yang harus di capai 17,6 - 21,5, berat badan An. M.W 18 kg (berat badan ideal)

E. PENGKAJIAN FISIK
(DATA FOKUS SESUAI SISTEM YANG BERMASALAH)
1. Dada dan paru-paru : Espansi paru simetris antara kiri dan kanan, frekuensi napas
27 x/menit, terdengar bunyi napas tambahan yaitu ronchi,
ada retraksi dada
2. Mulut : Bibir terlihat pucat, tidak ada sariawan, dan tidak ada
gangguan menelan
3. Kulit : Warna kulit kuning langsat, kulit lembab, suhu badan 38ºC

2|Program Profesi NERS FIKES UMG

F. Pemeriksaan Diagnostik
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan, Jika Ada
- Tidak dilakukan

G. Penatalaksanaan Medis
(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan
1. Ambroxol 3x1/PO
Indikasi : Sebagai mukolitik, ambroxol sering kali digunakan dalam tata
laksana berbagai gangguan saluran napas.
Kontraindikasi : Riwayat hipersensitivitas terhadap ambroxol sebelumnya.
2. Cefixime 3x1/PO
Indikasi : Untuk terapi infeksi bronchitis akut maupunbronkitis kronik
Kontraindikasi : Bila terdapat alergi terhadap obat ini maupun antibiotic
golongan lainnya.
3. Paracetamol 3x¾/PO
Indikasi : Untuk meredakan gejala demam pada berbagai penyakit seperti
demam dengue, typoid, dan infeksi.
Kontraindikasi : Paracetamol tidak dapat digunakan pada pasien yang memiliki
hipersensitivitas terhadap paracetamol dan penyakit hepar.

Gorontalo, 08-02-2022
Yang Mengkaji

KELOMPOK III

3|Program Profesi NERS FIKES UMG

`