RESUME KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN ISPA (INFEKSI

SALURAN PERNAFASAN ATAS) DI RUANG POLI TUMBANG
DAN POLI ANAK RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Muhammad Jamaludin, S.Kep
NIM : 11194692110109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Resume Keperawatan Pada An.A Dengan Ispa (Infeksi

Saluran Pernafasan Atas) Di Ruang Poli Tumbang Dan
Poli Anak Rsud Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
NAMA MAHASISWA : Muhammad Jamaludin, S. Kep
NIM : 11194692110109

Banjarmasin, Maret 2022

Menyetujui,

RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Program Studi Profesi Ners

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Sam’ah, S.Kep.,Ners. MM Malisa Ariani ,M. Kep., Ns

NIP.198104132008012019 NIK. 1166042009023
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
(RUANG POLI TUMBANG DAN POLI ANAK)

Nama Mahasiswa : Muhammad Jamaludin, S. Kep

Tempat Praktek : Ruang Poli Tumbang dan poli anak RSUD Ansari Saleh
Tanggal Praktek : 28 – 30 Maret 2022

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An.A Alamat : Banjarmasin
Tempat/Tgl.lahir : Banjarmasin Agama : Islam
Usia : 7 Tahun Suku Bangsa : Banjar
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ayah/Ibu : Ny. R Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/IRT

B. KELUHAN UTAMA
Batuk sejak 10 hari yang lalu dan demam naik turun.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal: Ibu mengandung selama 9 bulan
2. Intranatal: Proses persalinan normal tanpa penyulit di klinik
3. Postnatal: Kondisi bayi sehat, BB lahir : 2600 kg, PB lahir : 55 cm

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan anaknya mengalami batuk yang tidak kunjung
sembuh dalam waktu 10 hari yang lalu, batuk lebih parah pada malam
hari, demam naik turun, dirumah ada diberikan obat batuk anak tetapi tak
kunjung sembuh, lalu keluarga membawa anaknya ke RSUD Ansal
Banjarmasin ke Poli tumbang dan poli anak untuk memeriksakan
anaknya, ibu juga mengatakan merasa cemas dengan kondisi anaknya
sekarang.

D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil: Riwayat asma
2. Pernah dirawat di RS: pernah
3. Obat- obatan yang digunakan: Obat asma
4. Tindakan (operasi): Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
5. Alergi: : Pasien mempunyai alergi makanan daging ayam
6. Kecelakaan: Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA (Disertai genogram 3 Generasi,
Identitas (Nama, Umur) Status kesehatan.

Keterangan :
: Laki- laki : Sakit
: perempuan : Tinggal serumah

 : Meninggal

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: Kedua orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya: Baik
4. Pembawaan secara umum: Baik
5. Lingkungan rumah: Aman dan dekat dengan layanan fasilitas kesehatan
seperti Puskesmas dan klinik

G. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : susu dan nasi. Tidak ada makanan
yang tidak disukai selama dirumah maupun dirumah sakit
Selera : Dirumah : kuat
: Di RS :
Alat makan yang dipakai : Dirumah : Sendok dan garpu
: Di RS :
Pola makan / jam : Dirumah : 3-4x sehari
: Di RS :
2. Pola tidur : Dirumah : Tidur malam hari jam 9-5 pagi
: Di RS :
Kebiasaan sebelum tidur : Bermain Hp dan ditemani ibu disamping
Tidur siang : Dirumah : Ya, jam 2-4 sore
: Di RS :
3. Mandi : Dirumah : 2x/hari
: Di RS :
4. Aktivitas bermain : Dirumah : aktif saat dirumah
: Di RS :
5. Eliminasi : Dirumah : BAB 1x/hari, BAK 3-4 x/hari
: Di RS :
H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)
2. Status nutrisi :
IMT = Berat Badan (kg) : [Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)]
IMT = 16 / 0,98x 0,98
= 16 / 0,9604, = 16,6 = 17 (Normal)
3. Pemeriksaan DDST :
Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangan

M. DATA TAMBAHAN
1. Pemeriksaan Penunjang

2. Pemberian Imunisasi : imunisasi pasien lengkap (Lengkap (HB 0,

BCG,Polio , DPT-HB-Hib 1, polio 2, DPT-HB-Hib 2,polio 3, DPT-HB-Hib
3,polio 4, IPV,)

N. DATA FOKUS
Data Subjektif :
1. Keluarga mengatakan klien batuk sejak 10 hari yang lalu
2. Keluarga mengatakan batuk lebih parah pada malam hari
3. Keluarga mengatakan anak nya demam naik turun sejak 5 hari
terakhir
4. Keluarga mengatakan anaknya penurunan nafsu makan, anaknya hanya
minum sedikit
5. Keluarga mengatakan cemas dengan kondisi anaknya sekarang

Data Objektif :
1. Batuk tidak efektif
2. Produksi sputum yang keluar sedikit
3. Klien tampak lemah
4. Keluarga tampak bingung dalam merawat klien
5. Keluarga klien tampak merasa gelisah dan cemas terhadap kondisi terkini
dari anak nya
6. Vital Sign:
Suhu: 36,5 0C (Normal: 36,6;37.5 C)
O. ANALISIS DATA
DATA KLIEN MASALAH
ETIOLOGI
(Data Subjektif dan Data Objektif) KEPERAWATAN
DS Bersihan jalan Sekresi yang
- Keluarga mengatakan anaknya batuk nafas tidak efektif tertahan
sejak 10 hari yang lalu
- Keluarga mengatakan batuk lebih
parah pada malam hari
- Keluarga mengatakan anak nya
demam naik turun sejak 5 hari
terakhir
DO
- Batuk tidak efektif
- Produksi sputum yang keluar sedikit
- Klien tampak lemah
- Suhu: 36,5 0C
DS : Ansietas Krisis situsional
- Keluarga mengatakan cemas dengan
kondisi anaknya sekarang
- Keluarga mengatakan anaknya
penurunan nafsu makan, anaknya
hanya minum sedikit
DO :
- Keluarga klien tampak merasa gelisah
dan cemas terhadap kondisi terkini dari
anak nya
- Keluarga klien tampak bingung dalam
merawat klien

P. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan
2. Ansietas b.d krisis situsional
 Q. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 28-03-2022 Nama Pasien : An. A Alamat rumah : Banjarmasin

Nama Mhs : Muhammad Jamaludin Umur : 7 tahun Nama ayah / ibu : Ny. R
Ruang Praktek : Ruang Tumbang Jenis Kelamin : Perempuan Telepon yang dihubungi :
dan Poli Anak No. Rekam Medis : 4-xx-xx Diagnosa Medis : ISPA
Nama Dokter :
N Hari/ Diagnosa SLKI SIKI
o Tanggal Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
(L.01001) (I.01011)
Setelah dilakukan Tindakan Observasi
keperawatan selama 1x8 1. Monitor pola napas
jam, diharapkan bersihan 2. Monitor bunyi napas
tambahan
Bersihan jalan jalan napas tidak efektif
3. Monitor sputum
Senin, nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria Terapeutik
28 hasil:
1. b.d Sekresi yang 1. Posisikan semi-fowler
maret
2022 tertahan 1. Produksi sputum atau fowler
menurun, dari sedang 2. Berikan minum hangat
(3) ke menurun (5) Edukasi
2. Suara napas ronkhi Ajarkan Batuk Efektif
menurun dari sedang
Kolaborasi
(3) ke menurun (5)
3. Pola napas membaik 1. Kolaborasi pemberian,
dari sedang (3) ke ekspektoran,
membaik (5) mukolitik,Nebulizer
2 Senin, Ansietas b.d Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (1.09314)
28 krisis situsional (L.09093) Observasi
Maret Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi saat tingkat
2022 keperawatan diharapkan ansietas (kondisi, waktu,
ansietas teratasi dengan stressor)
kriteria hasil: Terapeutik
1.Verbalisasi kebingungan 1. Ciptakan suasana
dari meningkat (skala 1) terapeutik untuk
menjadi sedang (skala 3) menumbuhkan
2.Verbalisasi khawatir kepercayaan
akibat kondisi yang 2. Motivasi mengidentifikasi
dihadapi dari meningkat situasi yang memicu
(skala 1) menjadi sedang kecemasan
(skala 3) Edukasi
3.Perilaku gelisah dari 1. Jelaskan prosedur,
meningkat (skala 1) termasuk sensasi yang
menjadi sedang (skala 3) mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
perawatan
 Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Tindakan Tanda
Tangga Keperawatan Keperawatan Tangan
l
Senin, Bersihan 10.0 1. Memonitor pola napas S: Muhammad
28 jalan nafas 0 (Bradipnea (RR : 16 1. Keluarga klien Jamaludin
mengatakan
Maret tidak efektif x/menit))
anaknya batuk
2022 b.d spasme 2. Memonitor bunyi napas sejak ± 10 hari
jalan nafas tambahan yang lalu
2. Keluarga
(Tidak ada suara nafas
mengatakan
tambahan)
batuk lebih parah
3. Memonitor sputum
pada malam hari
(Produksi sputum yang
O:
keluar sedikit)
1. Bradipnea (RR :
4. Memposisikan semi-
16 x/menit)
fowler atau fowler
2. Tidak ada suara
(Klien posisi semi fowler)
nafas tambahan
5. Mengajarkan teknik
3. Produksi sputum
batuk efektif
yang keluar
(Klien melakukan teknik
sedikit
batuk efektif)
4. Klien posisi semi
6. Kolaborasi pemberian
fowler
obat
5. Batuk tidak efektif
(Diresepkan obat
6. Klien diresepkan
Sanbotamol, obat Sanbotamol,
Metilprednisolon, Metilprednisolon,
Ambrokol dan
Ambrokol dan
Azitrommisin syr
Azitrommisin syr oleh oleh dokter
dokter) A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Klien rawat jalan
Senin, Ansietas b.d 10.0 1. Mengidentifikasi saat S: Muhammad
28 krisis 5 tingkat ansietas (kondisi, Keluarga mengatakan Jamaludin
Maret situsional waktu, stressor) cemas mulai
2022 (Keluarga mengatakan berkurang setelah
cemas mulai berkurang diberikan penjelasan
setelah diberikan tentang penyakit ISPA
penjelasan tentang serta perawatan
 penyakit ISPA serta O:
perawatan) 1. keluarga klien
2. Menciptakan suasana tampak cemas
terapeutik untuk berkurang
menumbuhkan 2. Perilaku gelisah
kepercayaan mulai berkurang
(keluarga klien tampak 3. Klien tampak
cemas berkurang) masih bingung
3. Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang A : masalah teratasi
mungkin dialami sebagian
(Perilaku gelisah mulai
berkurang) P:Intervensi
4. Menginformasikan secara dihentikan pasien
factual mengenai rawat jalan
diagnosis, pengobatan,
perawatan
(Klien tampak masih
bingung)
R. Discharge Planning
Perawat dapat memberikan discharge planning kepada klien dan keluarga
dirumah berupa :
1. Informasikan penyebab ISPA
a. Tertular orang lain
b. Belum imunisasi lengkap
c. Kurang gizi
d. Lingkungan tempat tinggal tidak sehat
2. Informasikan pada orang tua cara pencegahan ISPA
a. Jauhkan anak dari penderita batuk
b. Imunisasi lengkap
c. Berikan makanan bergizi setiap hari
d. Jaga kebersihan tubuh makan dan lingkungan
3. Informasikan cara perawatan ISPA di rumah
a. Jika hidung tersumbat karena pilek bersihkan dengan sapu tangan
bersih
b. Berikan obat yang sudah diresepkan oleh dokter
c. Berikan jeruk nipis + madu apabila terjadi pada anak sebagai terapi
komplementer.
4. Berikan pada anak diet rendah garam dan minyak untuk mengurangi batuk
pada anak

Banjarmasin, Maret 2022

Ttd dan nama perawat

Muhammad Jamaludin