PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom no.111.Tlp 031-8975330
E-mail: puskesmaswringinanom@yahoo.com
GRESIK 61176

VISUM REPERTUM

Berdasarkan Permintaan/Permohonan Pihak Pemohon Visum Et

Repertum No : B/ / /2021/polsek
Nama : Suprat W
Pangkat : Bripka
NRP : 7704098
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Avi Zahro
NIP : 1987029 201412 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Wringinanom
Terhadap korban yang berinisial :
Nama : Jafar Nafitdu Risky
Alamat : Dsn.Krajan Rt.04 Rw.05 Wringinanom
Tempat/Tgl lahir : Gresik,11/08/2014
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Kebangsaan : Indonesia
Dalam pemeriksaan didapatkan :
Adanya luka memar di paha sebelah kiri
Adanya luka memar di tangan kiri
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah dan bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 16 Oktober 2021

UPT Puskesmas Wringinanom

dr.Nur Avy Zahroh

NIP. 1987029 201412 2 002