PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Panaongan Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No: 005/VI/435.102.117/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan

Kabupaten Sumenep Menerangkan bahwa :

Nama : Nasywa Aaliyah Eka Putri

Tempat/Tgl lahr : Surabaya, 14 Desember 2004
Alamat : Jl. Jupiter No 52 RT 05/ RW 04, Desa Pabian
Kecamatan Kota Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : Pelajar
Telah diperiksa kesehatannya untuk keperluan “Untuk Memenuhi Persyaratan
Mendaftar Kuliah”
Pada Tanggal : 26 Juni 2023
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan hasil : TIDAK BUTA WARNA

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pasongsongan, 26 Juni 2023

Dokter yang memeriksa

dr. Diah Rozah Pratiwi

NIP. 19870324 201407 2 001
 dr. Iin Husnaini RM dr. Yusnia Wardani dr. Diah Rozah Pratiwi
NIP. 197811172010012009 NIP. 1989119 201903 2 001 NIP. 198703242014072000