NO KARTU

NO Tanggal Pelayanan NAMA PESERTA UMUR

PESERTA
1 2 3 4 5

1 2/1/2023 MASYATI 45th 0000781329341

2 2/1/2023 ROHANI 39th 0002341835403

3 7/1/2023 MOH. HASAN 39th 0002813807586

4 7/1/2023 NA'AM 83th 0003036757746

5 11/1/2023 SUMIYATI 57th 0000780500823

6 19/01/2023 SYAMSUL ARIFIN 50th 0003019081768

7 23/01/2023 BURANTAH 69th 0002156061789

8 23/01/2023 HARYONO 56th 0000117441011

9 27/01/2023 HAERUL ISKANDAR 45th 0003177827785

10 27/01/2023 NURMA 52th 0003150336418

 FORMAT KLAIM TRANSPORT RUJUKAN BPJS
PUSKESMAS PASONGSONGAN
BULAN : JANUARI 2023

NO. TLP/HP
ALAMAT PESERTA DIAGNOSA PENYAKIT
PESERTA
6 7 8

PANAONGAN 085234835980 MELAENA

UJUNG KRAWANG 085943648985 ANEMIA GRAVIS

PANAONGAN 085333758145 ANEMIA+CKD

SODDARA 081935171525 ANEMIA+OEDEMA

DYSPNOEA+ARITMIA
PASONGSONGAN 081359284890
CARDIAC
PASONGSONGAN 085257043016 ANEMIA GRAVIS

PASONGSONGAN 085961497852 CVA

PASONGSONGAN 087864498445 IMA

COLIC
PASONGSONGAN 085531360140
ABDOMEN+Cholelithiasis

PANAONGAN 085235528992 OBS CHEST PAIN+IMA

TOTAL
KAN BPJS
AN

WAKTU MERUJUK
FASKES PERUJUK TUJUAN FASKES RUJUKAN
TANGGAL JAM
9 10 11 12

Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 13.30

2/1/2023
Pasongsongan Sumenep wib
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 13.45
2/1/2023
Pasongsongan Sumenep wib
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 14.30
7/1/2023
Pasongsongan Sumenep wib
Puskesmas
RSI GARAM KALIANGET 7/1/2023 10.wib
Pasongsongan
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 08.30
11/1/2023
Pasongsongan Sumenep wib
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 14.30
19/01/2023
Pasongsongan Sumenep wib
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 09.30
23/01/2023
Pasongsongan Sumenep wib
Puskesmas 14.00
RSI GARAM KALIANGET 23/01/2023
Pasongsongan wib
27/01/2023
Puskesmas 15.30
RSI GARAM KALIANGET
Pasongsongan wib

Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar 27/01/2023 11.00

Pasongsongan Sumenep wib

Pasongsongan, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Pasongsongan

dr. Ariyanis Rasdyahati, M.Kes

Pembina
NIP. 19790117 200901 2 003
 JARAK
TOTAL BIAYA
TEMPUH
13 14

31km 233,800

31km 233,800

31km 233,800

40km 311,800

31km 233,800

31km 233,800

31km 233,800

40km 311,800

40km 311,800

21km 233,800
2,572,000

ongsongan, 31 Januari 2023

la Puskesmas Pasongsongan

Ariyanis Rasdyahati, M.Kes

Pembina
P. 19790117 200901 2 003
 FORMAT KLAIM TRANSPORT RUJUKAN BPJS
PUSKESMAS PASONGSONGAN
BULAN : FEBRUARI 2023

Tanggal NAMA NO KARTU ALAMAT NO. TLP/HP DIAGNOSA

NO UMUR
Pelayanan PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8

1 01/02/2023 SU'ODAH 50 th 0002161963495 MONTORNA 0 ANEMIA+HEMOROID

2 06/02/2023 SUTAHMI 55 th 0000780439454 SODDARA 087851714945 ANEMIA GRAVIS

3 01/02/2023 MUSAHWAN 78 th 0000780939156 PASONGSONGAN 083899166530 CVA+HT IMERGENCI

4 13/02/2023 OSMANIYAH 39 th 0000779801343 SODDARA 085330259944 ANEMIA GRAVIS

5 20/02/2023 WAHYUNI 20 th 0002621712071 PASONGSONGAN 085231679596 EPITAKSIS

ANEMIA
6 21/02/2023 JUHARIYA 37 th 0003308235197 PANAONGAN 085104107558
GRAVIS+DYSPNOEA
7 22/02/2023 SANIMA 75 th 0003150314572 PASONGSONGAN 082330069482 ENSEFALOPATI+HT

8 25/02/2023 PUSINTI 67 th 0003150336317 MONTORNA 087850566141 ANEMIA GRAVIS

TOTAL
PORT RUJUKAN BPJS
SONGSONGAN
RUARI 2023

WAKTU MERUJUK JARAK

FASKES TUJUAN FASKES
TEMPU TOTAL BIAYA
PERUJUK RUJUKAN TANGGAL JAM H
9 10 11 12 13 14

Puskesmas
RSI GARAM KALIANGET 01/02/2023 22,32 wib 40km Rp 233,800
Pasongsongan
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar
06/02/2023 17,00 wib 31km Rp 233,800
Pasongsongan Sumenep
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar
01/02/2023 14,00 wib 40km Rp 233,800
Pasongsongan Sumenep
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar
13/02/2023 12,00 wib 40km Rp 233,800
Pasongsongan Sumenep
Puskesmas RSUD. Dr. H Moh. Anwar
20/02/2023 22,00 Wib 40km Rp 233,800
Pasongsongan Sumenep
Puskesmas
RSI GARAM KALIANGET 21/02/2023 14,30 wib 40km Rp 311,800
Pasongsongan
Puskesmas
RSI GARAM KALIANGET 22/02/2023 20,00 wib 40km Rp 311,800
Pasongsongan
Puskesmas
RSI GARAM KALIANGET 25/02/2023 15,00 wib 40km Rp 311,800
Pasongsongan
Rp 2,104,400

Pasongsongan, 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Pasongsongan

dr. Ariyanis Rasdyahati, M.Kes

Pembina
NIP. 19790117 200901 2 003