PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

NO : 005/01/435.102.117/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari rabu tanggal 03 Mei 2023 Jam 10.30
WIB bertempat di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep atas permintaan dari :

Nama : Mohammad Imran

Nomor KTP : 3529130408681154
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 04-08-1968
Alamat : Dsn. Den Timur, RT : 001/RW : 001 Desa Lebeng Timur
Kec. Pasongsongan Kab. Sumenep
Pekerjaan : Wiraswasta
A. Hasil wawancara dan pemeriksaan fisik
1. Kesadaran : Baik
2. Keadaan Umum : Baik
3. Tekanan Darah : 160/80
4. Pernafasan : 22 x/Menit
5. Nadi : 80 x/Menit
B. Riwayat penggunaan Obat-obatan dalam seminggu terakhir
1. Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu : Tidak menggunakan
2. Jenis Obat : Tidak ada
3. Terakhir di minum : Tidak ada
C. Hasil Tes Urine
Pemeriksaan urine dilaksanakan dengan metode rapid tes
Amphetamine Methamphetamine Cocain Opioid THC Benzodiazepine
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa tersebut diatas TIDAK TERINDIKASI mengkonsumsi
NARKOTIKA.
Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan narkotika ini dibuat untuk keperluan Persyaratan Calon
Legislatif

Pasongsongan, 03 Mei 2023

Dokter yang memeriksa

dr. Iin Husnaini Dwi R.M

NIP. 19781117 201001 2 009