DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jln. Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung

 Nomor : 870 / 118 / Hj / PKMBJP Cianjur, 3 April 2017

Lampiran :- Kepada Yth.:
Perihal : Undangan Tes Kebugaran Bpk / Ibu Jamaah Haji
Puskesmas Bojongpicung 2017
-di :
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan masuknya Waktu Keberangkatan Haji Tahun Pelaksanaan 2017 dan
 berlakunya program Istitho’ah bagi setiap jamaah haji. Yang mewajibkan dilaksanakannya tes
kebugaran bagi jamaah.
Maka dengan surat ini kami selaku Petugas Pelaksana Kesehatan Haji Puskesmas
Bojongpicung menghimbau bapak/ibu jamaah haji tahun 2017 untuk ikut dalam Tes Kebugaran
Jamaah Haji, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Rabu, 5 April 2017
Jam : 08.00 sampai
selesai
Tempat : Puskesmas Bojongpicung
Adapun perlengkapan yang harus dibawa:
- Mengenakan pakaian olahraga dan sepatu/sandal olahraga
- Membawa foto ukuran 3x4 dan 4x5 (masing-masing 2) bagi yang belum
- Membawa foto copy ktp bagi yang belum
- Membawa surat keterangan pembayaran ongkos haji bagi yang belum
- Membawa obat-obatan pribadi
Demikian imbauan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 3 April 2017

Kepala Puskesmas Bojongpicung,

Heni Supenti, SIP., Msi.

 NIP : 196803221990032005
* Nama Jamaah terlampir 
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jln. Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung

Daftar Nama Jamaah Haji

Puskesmas Bojongpicung Tahun
2017

Waktu
No Nama Jamaah umur TD NadiRespirasi
tempuh
1 Zenal Abidin

2 Yoyoh

3 Otang Supardi

4 Tarsidah

5 Fahir Budiman

6 Imas Nurjanah

7 Moh. Nasir

8 Hati

9 Tjetje Tapudin

10 Ratna

11 Momo

12 Ai

13  Nanang

14 Ikah

15  Neni

16 Unang

17 Jamaludin

18 Rohilah

19 Abidin
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jln. Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN JAMAAH HAJI

 Nomor : ……………………………..
Kepada Yth. :
Puskes Haji RSUD Kelas B
Cianjur

Mohon Pemeriksaan lebih lanjut:

Pemeriksaan EKG dan Photo Thorax
Terhadap jamaah haji:
 Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Cianjur, ……………………..
Dokter Puskesmas Bojongpicung,

Dr. Rukun Sutrisno

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jln. Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN JAMAAH

HAJI
 Nomor : ……………………………..
Kepada Yth. :
Cianjur Puskes Haji RSUD Kelas B

Mohon Pemeriksaan lebih lanjut:

 Pemeriksaan EKG dan Photo Thorax
Terhadap jamaah haji:
 Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Cianjur,  ……………………..
Dokter Puskesmas Bojongpicung,

Dr. Rukun Sutrisno