PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/02/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Afiatul Nur Janah bin Sodiq
Umur : 18 tahun lebih 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Sumbereling Rt 020 Rw 003 Ds Kunir Lor Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 8 JANUARI 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 56 kg
Tinggi : 165 cm
Tekanan Darah : 124/67 mmhg
Golongan Darah : A *)

Kandungan : Hamil 5 bulan

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 8 Januari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/03/427.52.15/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR
Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Dewi Nur Kartini binti Sudar
Umur : 15 tahun lebih 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Pandean Rt 5 Rw 1 Desa Jatigono Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 11 JANUARI 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi : 156 cm
Tekanan Darah : 117/90 mmhg
Golongan Darah : B, RH +
HB : 12,9gr/%
Kandungan : Hamil 5 bulan

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 11 Januari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/04/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Fina Fatul Jannah binti Hariyanto
Umur : 14 tahun lebih 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Tunjungsari Rt 025 Rw 004 Ds Jatimulyo Lor Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 17 JANUARI 2024 adalah sebagai berikut :
BB/TB : 60 kg / 156 cm
Tekanan Darah : 134/80 mmhg
Golongan Darah : O/+
Hb / HIV : 13.4 gr/dl / HIV Non Reaktif
Kandungan : Tidak Hamil

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 17 Januari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/05/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Nia Muflihatur Saskia binti Busari
Umur : 17 tahun lebih 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Ampelgading Rt 001 Rw 001 Ds Jatimulyo Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 24 JANUARI 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi : 160 cm
Tekanan Darah : 128/79 mmhg
Golongan Darah : A/+
Kandungan : Tidak Hamil

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 24 Januari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/06/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Devi Triananda binti Heri
Umur : 16 tahun lebih 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Ledokpati Rt 005 Rw 006 Ds Kedungmoro Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 26 JANUARI 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 57 kg
Tinggi : 153 cm
Tekanan Darah : 121/75 mmhg
Golongan Darah : AB (+)
Kandungan : Tidak Hamil

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 26 Januari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/07/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Uswatun Hasanah binti Sulam
Umur : 16 tahun lebih 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Karangrejo Rt 012 Rw 007 Ds Dorogowok Lor Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 13 FEBRUARI 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 47 kg
Tinggi : 152 cm
Tekanan Darah : 113/81 mmhg
Golongan Darah : A *)

Kandungan : Hamil 10 Minggu

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 13 Februari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/08/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : Ainun Mutrofina binti Tinaryo
Umur : 17 tahun lebih 8 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Karangpanas Rt 020 Rw 010 Ds Sukorejo Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 21 FEBRUARI 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi : 160 cm
Tekanan Darah : 109/66 mmhg
Golongan Darah : A *)

Kandungan : Tidak Hamil

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 21 Februari 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/09/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : SILVIA YULIATI binti BAMBANG
Umur : 16 tahun lebih 8 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Kebunbayur Rt 036 Rw 009 Ds Jatigono Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 21 MARET 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 47 kg
Tinggi : 154 cm
Tekanan Darah : 114/77 mmhg
Golongan Darah : B *)

Kandungan : TIDAK HAMIL

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 21 Maret 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383
Email : puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/10/427.52.15/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas KUNIR

Kecamatan KUNIR menerangkan :
Nama : SILVIA RAMADHANI binti SULIYANTORO
Umur : 16 tahun lebih 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn Sumberwongso Rt 019 Rw 003 Ds Jatimulyo Kec Kunir

Dari hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 28 MARET 2024 adalah sebagai berikut :
Berat Badan : 73 kg
Tinggi : 152 cm
Tekanan Darah : 117/79 mmhg
Golongan Darah : B (+)

Kandungan : TIDAK HAMIL

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Pendaftaran

Dispensasi Kawin di Pengadilan Agama Lumajang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 28 Maret 2024

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….
NIP……………………………………..