Visum

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telp (0325) 421118 Sangkapura
Email : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2021

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. NOR AZIZA
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala UPT / Dokter Puskesmas Sangkapura Kabupaten Gresik Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian
Sektor Sangkapura Tanggal 21 JANUARI 2021 No. Pol : B / 03 / I / 2021 / Polsek
Nama : NOR AZIZA Tempat / : Gresik, 10/6/1996

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir
Warga Negara : Indonesia Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja Agama : Islam
Alamat : Dsn Sungai Pelem Ds Lebak
Kecamatan Sangkapura Kabupaten Gresik
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - terdapat luka gores pada pipi kiri ukuran 1 cmx 0,5 cm, 0,5 cm, 0.5 cm, 2.5 cmx 2 cm
- Luka lecet pada samping telinga kiri ukuran 1.5 cm
- Luka lecet pada rahang kiri dengan ukuran 0.5 cm
- Luka lecet pada dahi sebelah kanan dengan ukuran 0.5 cm
- Luka lecet pada sebelah hidung kanan dengan ukuran 1.5 cm
- Luka lecet pada pipi kanan dengan ukuran 1 cm
- Luka lecet pada pelipis kanan dengan ukuran 1 cm
- Lebam pada sudut mata kanan
- Luka lecet pada kelopak mata atas
- Luka lecet pada dahi kanan
- Luka lecet pada leher dengan ukuran 0.5 cm
- Luka Lecet di bawah rahang kanan
Badan : - Tidak terdapat kelainan
Anggota gerak atas : - Tidak terdapat kelainan
Anggota gerak bawah : - Tidak terdapat kelainan
Kesimpulan : - Luka lecet tersebut diatas disebabkan karena persentuhan dengan benda tumpul
- Lebam tersebut diatas disebabkan karena persentuhan dengan benda tumpul
Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah Dokter sesuai dengan pengetahuan yang sebaik
- baiknya.
Gresik 25 Januari 2021

Dokter UPT Puskesmas Sangkapura
dr. WAHYU ANNE PUSPITA M
NIP. 19910119 201903 2 007
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. MOHAMMAD IHLAL
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 07 Desember 2019 No. Pol : B / 12 / XII / 2019 / Polsek
Nama : MOHAMMAD IHLAL Tempat / : Gresik, 04 Juli 1977

Jenis Kelamin : Laki - laki Tanggal Lahir
Pekerjaan : Swasta Agama : Islam
Alamat : Dusun Tambak timur Desa Tambak
Kecamatan Tambak Kabupaten Gresik
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat bengkak di bagian belakang kepala dengan ukuran lebih kurang 1 cm x 1 cm
Kesimpulan : Terdapat bengkak di bagian belakang kepala dengan ukuran lebih kurang 1 cm x 1 cm.
- baiknya.
09 Desember 2019
dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. HILDA AFNIKA
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 27 Nopember 2019 No. Pol : B / 11 / XI / 2019 / Polsek
Nama : HILDA AFNIKA Tempat / : Gresik, 21 Maret 2004

Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam
Alamat : Dusun Sungaitopo Desa Sungaiteluk
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Tidak terdapat kelainan

Badan : - Pada pemeriksaan vagina tidak didapatkan kelainan, ataupun bekas trauma tumpul.
- Kondisi vagina masih normal
Kesimpulan : Pada pemeriksaan vagina tidak didapatkan kelainan, ataupun bekas trauma tumpul.
Kondisi vagina masih normal
- baiknya.
27 Nopember 2019
dr. Sitti Nuvita

DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. REVI OKTAVIANI
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 19 Oktober 2019 No. Pol : B / 10 / X / 2019 / Polsek
Nama : REVI OKTAVIANI Tempat / : Gresik, 06 Oktober 1996

Alamat : Jl. Simorejosari B 11/7 Simomulyo Baru
Menanggal, Surabaya
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat luka memar di dahi sebelah kanan dengan ukuran lebih kurang 6,5 cm x 6,5 cm
- Terdapat luka memar di pipi sebelah kanan dengan ukuran lebih kurang 1,5 cm x 2,5 cm
- Terdapat luka memar di kelopak mata atas dan bawah sebelah kanan dengan ukuran
lebih kurang 0,5 cm x 2 cm
Kesimpulan : Terdapat luka memar di dahi sebelah kanan dengan ukuran lebih kurang 6,5 cm x 6,5 cm;
Terdapat luka memar di pipi sebelah kanan dengan ukuran lebih kurang 1,5 cm x 2,5 cm;
Terdapat luka memar di kelopak mata atas dan bawah sebelah kanan dengan ukuran
lebih kurang 0,5 cm x 2 cm.
- baiknya.
19 Oktober 2019
dr. Sitti Nuvita
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. SALEHUDDI
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 09 Agustus 2019 No. Pol : B / 08 / VIII / 2019 / Polsek
Nama : SALEHUDDIN Tempat / : Gresik, 15 Juni 1983

Alamat : Dusun Lautsawah Desa Pudakitbarat
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat memar di pelipis kanan dan dahi

- Terdapat luka robek di kepala ukuran diameter lebih kurang 1 cm
Anggota gerak bawah : - Terdapat luka lecet di lutut sebelah kiri ukuran lebih kurang 3 x 3 cm ; 1,5 x 1 cm
- Terdapat luka lecet di lutut sebelah kanan ukuran lebih kurang 2 x 1 cm
Kesimpulan : Terdapat memar di pelipis kanan dan dahi;

Terdapat luka robek di kepala ukuran diameter lebih kurang 1 cm
Terdapat luka lecet di lutut sebelah kiri ukuran lebih kurang 3 x 3 cm ; 1,5 x 1 cm
Terdapat luka lecet di lutut sebelah kanan ukuran lebih kurang 2 x 1 cm
- baiknya.
Gresik, 09 Agustus 2019

dr. Sitti Nuvita
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. NUR AISAH
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 28 Juli 2019 No. Pol : B / 5 / VII / 2019 / Polsek
Nama : NUR AISAH Tempat / : Gresik, 09 Oktober 2002

Alamat : Dusun Batusendi Desa Sidogedungbatu
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat bengkak di pipi sebelah kiri ukuran lebih kurang 5 x 5 cm

- Terdapat bengkak, luka lecet di bibir atas ukuran lebih kurang 1 cm
Kesimpulan : Terdapat bengkak di pipi sebelah kiri ukuran lebih kurang 5 x 5 cm

Terdapat bengkak, luka lecet di bibir atas ukuran lebih kurang 1 cm
- baiknya.
Gresik, 28 Juli 2019

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. SAM'UN
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 27 Juli 2019 No. Pol : B / 07 / VII / 2019 / Polsek
Nama : SAM'UN Tempat / : Gresik, -

Jenis Kelamin : Laki -laki Tanggal Lahir
Pekerjaan : Nelayan Agama : Islam
Alamat : Dusun Tajungkima Desa Kumalasa
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat luka robek di gusi kanan atas ukuran lebih kurang 2 x 1 cm
- Terdapat luka lecet di bibir kanan atas ukuran lebih kurang 1,5 x 1 cm
Badan : - Terdapat luka gores di dada kanan ukuran lebih kurang 3 x 0,3 cm ; 2,5 x 0,3 cm ; 2 x 0,3 cm
Kesimpulan : Terdapat luka robek di gusi kanan atas ukuran lebih kurang 2 x 1 cm;
Terdapat luka lecet di bibir kanan atas ukuran lebih kurang 1,5 x 1 cm
Terdapat luka gores di dada kanan ukuran lebih kurang 3 x 0,3 cm ; 2,5 x 0,3 cm ; 2 x 0,3 cm
- baiknya.
Gresik, 27 Juli 2019

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. NUR ANISAH
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 30 Juni 2019 No. Pol : B / 06 / VI / 2019 / Polsek
Nama : NUR ANISAH Tempat / : Gresik, 26 Mei 2005

Alamat : Dusun Tajung Desa Dekatagung
Hasil pemeriksaan :

Badan : - Terdapat luka lecet bawah hymen di jam 6 ukuran lebih kurang 0,3 x 0,2 cm
- Terdapat luka robek hymen di jam 6 dan jam 12
Kesimpulan : Terdapat luka lecet bawah hymen di jam 6 ukuran lebih kurang 0,3 x 0,2 cm;
Terdapat luka robek hymen di jam 6 dan jam 12
- baiknya.
Gresik, 30 Juni 2019

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. NUR
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 19 Juni 2019 No. Pol : B / 05 / VI / 2019 / Polsek
Nama : NUR Tempat / : Gresik, -

Alamat : Dusun Kampung Baru Desa Sukaoneng
Kecamatan Tambak Kabupaten Gresik
Hasil pemeriksaan :

Badan : - Terdapat luka lecet di sekitar lubang vagina / kemaluan
Kesimpulan : Terdapat luka lecet di sekitar lubang vagina / kemaluan
- baiknya.
Gresik, 19 Juni 2019

dr. Sitti Nuvita

DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2018

Lampiran :
Perihal : Visum Et Repertum a.n. SOLIKIN
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 23 Nopember 2018 No. Pol : B / 05 / X 1 / 2018 / Polsek
Nama : SOLIKIN Umur : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Laki -laki Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dsn Bakong Ds Suwari
Benda bukti telah diidentifisir
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Bengkak pada pipi sebelah kanan dengan ukuran satu centimeter kali
nol koma lima centimeter
- Bengkak pada pipi sebelah kiri dengan ukuran satu centimeter kali
satu koma lima centimeter
Kesimpulan : Luka / Kelainan tersebut diatas disebabkan karena persentuhan

dengan benda tumpul
- baiknya.
Gresik, 23 Nopember 2018

dr. Sitti Nuvita

DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2020

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. TARIP
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 29 April 2020 No. Pol : B / 01 / IV / 2020 / Polsek
Nama : TARIP Tempat / : Gresik, 16 Oktober 1934

Alamat : Dusun Alastimur Desa Daun
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat luka robek melingkar di leher dengan ukuran lebih kurang panjang 25 cm,
kedalaman lebih kurang 5 cm, vena dan tenggorokan terputus
Kesimpulan : Korban meninggal dunia dengan kondisi saat ditemukan dan diperiksa terdapat
luka robek melingkar di leher dengan ukuran lebih kurang panjang 25 cm,
vena dan tenggorokan terputus. Diakibatkan sayatan benda tajam.
- baiknya.
Gresik 29 April 2020

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2018

Lampiran :
Perihal : Visum Et Repertum a.n. MOH HIDAYAT
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 05 Agustus 2017 No. Pol : B / 04 / X / 2018 / Polsek
Nama : MOH HIDAYAT Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Laki -laki Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn Suwaribarat Ds Suwari
Benda bukti telah diidentifisir
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Luka memar pada leher bawah kanan dengan ukuran empat centimeter kali
satu centimeter
- Luka memar pada leher bawah kanan dengan ukuran dua centimeter kali
satu centimeter
Kesimpulan : Luka / Kelainan tersebut diatas disebabkan karena persentuhan

dengan benda tumpul
- baiknya.
Gresik, 15 Oktober 2018

dr. Sitti Nuvita

DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2020

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. SYEHAFUDDIN
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 08 Maret 2020 No. Pol : B / 12 / XII / 2019 / Polsek
Nama : SYEHAFUDDIN Tempat / : Gresik, -

Alamat : Dusun Bengkosobung Desa Kotakusuma
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat luka gores di pipi kanan 2cm X 0,1 cm ,

luka gores di pipi kanan bawah 1 cm X 0,1 cm,
luka gores di depan telinga kanan 0,5 cm X 0,2 cm
Kesimpulan : - Terdapat luka gores di pipi kanan 2cm X 0,1 cm ,

luka gores di pipi kanan bawah 1 cm X 0,1 cm,
luka gores di depan telinga kanan 0,5 cm X 0,2 cm
- baiknya.
Gresik 11 Maret 2020

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2020

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. SANIRI
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 29 April 2020 No. Pol : B / 01 / IV / 2020 / Polsek
Nama : SANIRI Tempat / : Gresik, 10/16/1934

Alamat : Dusun Pamuna Desa Sidogedungbatu
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat memar kelopak mata atas dengan ukuran lebih kurang 5 cm x 1 cm,
memar kelopak mata bawah dengan ukuran lebih kurang 2 cm x 1 cm,
luka lecet di sudut mata kiri dengan ukuran lebih kurang 0,5 cm x 0,3 cm.
Kesimpulan : Terdapat memar kelopak mata atas dengan ukuran lebih kurang 5 cm x 1 cm,
memar kelopak mata bawah dengan ukuran lebih kurang 2 cm x 1 cm,
luka lecet di sudut mata kiri dengan ukuran lebih kurang 0,5 cm x 0,3 cm.
- baiknya.
Gresik 29 April 2020

dr. FAIZAH KOMALA
NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2020

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. AMINAH YUZZAKIYAH
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 13 September 2020 No. Pol : B / 01 / IV / 2020 / Polsek
Nama : AMINAH YUZZAKIYAH Tempat / : Gresik, 3/21/1965

Alamat : Dusun Kebunlaut Desa Sawahmulya
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Terdapat Bengkak pada kelopak mata kiri atas lebih kurang 2 cm x 0,5 cm
Kesimpulan : Kelaianan disebabkan karena benturan benda tumpul
- baiknya.
Gresik 14 September 2020

dr. FAIZAH KOMALA

NIP. 19780428 200604 2 013
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2020

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. JAKA DARMAWAN
PRO JUSTITIA

Sektor Sangkapura Tanggal 12 September 2020 No. Pol : B / 06 / IX / 2020 / Polsek
Nama : JAKA DARMAWAN Tempat / : Gresik, 10/10/1986

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir
Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam
Alamat : Dusun P.Gili Desa Sidogedungbatu
Hasil pemeriksaan :
Kepala : - Tidak terdapat Kelainan/ Luka

Badan : - terdapat luka lecet pada pundak kiri lebih kurang 3 cm dan luka lebam kemerahan
Anggota gerak atas : -Terdapat luka lebam pada lengan kiri lebih kurang 10 cm
Kesimpulan : Kelaianan tersebut di sebabkan karena benturan benda tumpul
- baiknya.
Gresik 14 September 2020

dr. WAHYU ANNE PUSPITA W

NIP. 19910119 201903 2 007
DINAS KESEHATAN
GRESIK 61181
Nomor : 445 / / 437.52.31 /2021

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. FIRAATUS SHOLEHA
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini : 86

Sektor Sangkapura Tanggal 21 JANUARI 2021 No. Pol : B / 02 / I / 2021 / Polsek
Nama : FIRAATUS SHOLEHAH Tempat / : Gresik, 3/7/2005

Alamat : Dusun Pamasaran Desa Patarselamat
Hasil pemeriksaan :

Kesimpulan : Tidak terdapat kelainan
- baiknya.
Gresik 21 Januari 2021

dr. WAHYU ANNE PUSPITA M

NIP. 19910119 201903 2 007

Visum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOR AZIZA Tempat / : Gresik, 10/6/1996

Gresik 25 Januari 2021

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD IHLAL Tempat / : Gresik, 04 Juli 1977

dr. FAIZAH KOMALA

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HILDA AFNIKA Tempat / : Gresik, 21 Maret 2004

Kepala : - Tidak terdapat kelainan

dr. Sitti Nuvita

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REVI OKTAVIANI Tempat / : Gresik, 06 Oktober 1996

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALEHUDDIN Tempat / : Gresik, 15 Juni 1983

Kepala : - Terdapat memar di pelipis kanan dan dahi

Kesimpulan : Terdapat memar di pelipis kanan dan dahi;

Gresik, 09 Agustus 2019

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR AISAH Tempat / : Gresik, 09 Oktober 2002

Kepala : - Terdapat bengkak di pipi sebelah kiri ukuran lebih kurang 5 x 5 cm

Kesimpulan : Terdapat bengkak di pipi sebelah kiri ukuran lebih kurang 5 x 5 cm

Gresik, 28 Juli 2019

dr. FAIZAH KOMALA

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAM'UN Tempat / : Gresik, -

Gresik, 27 Juli 2019

dr. FAIZAH KOMALA

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ANISAH Tempat / : Gresik, 26 Mei 2005

Kepala : - Tidak terdapat kelainan

Gresik, 30 Juni 2019

dr. FAIZAH KOMALA

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR Tempat / : Gresik, -

Kepala : - Tidak terdapat kelainan

Kesimpulan : Terdapat luka lecet di sekitar lubang vagina / kemaluan

Gresik, 19 Juni 2019

dr. Sitti Nuvita

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOLIKIN Umur : 41 Tahun

Kesimpulan : Luka / Kelainan tersebut diatas disebabkan karena persentuhan

Gresik, 23 Nopember 2018

dr. Sitti Nuvita

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARIP Tempat / : Gresik, 16 Oktober 1934

Gresik 29 April 2020

dr. FAIZAH KOMALA

Nomor : 445 / / 437.52.31 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH HIDAYAT Umur : 19 Tahun

Kesimpulan : Luka / Kelainan tersebut diatas disebabkan karena persentuhan

Gresik, 15 Oktober 2018