PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
Jalan Cireundeu Karang Tengah Kp. Bojongkawung RT 001 RW 007
Desa Girijaya Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi 43356
E-mail : girijayapkm@gmail.com

Girijaya, 13 Maret 2019

No : 400 / / PKM-GRJ / III / 2019
Lampiran : --
Hal : Permohonan Meminjam Sanitarian KIT

Kepada Yth :
Yth. Kepala UPT PPK BLUD Puskesmas Cikidang
Cq. Sanitarian Puskesmas
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mulyadi Syafei, AMKL
NIP : --
Jabatan : Sanitarian
No. Telepon/HP : 08568443722
bermaksud meminjam alat sanitarian kit:
No Nama alat Jumlah Keterangan
1. Lux Meter 1 Pengukur Pencahayaan
2. Thermometer 1 Pengukur Suhu Ruangan
3. Hygrometer 1 Pengukur Kelembaban
4. Sound Level Meter 1 Pengukur Kebisingan
5 Dust Meter 1 Pengukur Debu
untuk keperluan akreditasi dalam pengukuran lingkungan fisik.
Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan bertanggung
jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas selama saya pinjam. Atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala UPTD Puskesmas Girijaya Sanitarian

H. Nasihin, SKM, MH.Kes Mulyadi Syafei, AMKL

NIP. 196712101989121001 NIP.--