NO SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NAMA NIP/NRPTT

1 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

2 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

3 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

4 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

5 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

6 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

7 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

8 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

9 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

10 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

11 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

12 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

13 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

14 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

15 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

16 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

17 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018 dr. Neneng Fitriah 197809042014122001

 YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI
PANGKAT GOLONGAN JABATAN

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

Penata / III c Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak

 ALAMAT NAMA
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Dikdik, AMK
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Irvan Agustiansah, AM.Kep,
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi SKM
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Ai Ratna Suminar, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Ina Rostinawati, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Marpuah Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Neng Eka Lisnasari, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Elih Herlina, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Tina Nuraeni, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Rina Surliana, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Intan Yuliani, Am.Kep
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Umar Ibrahim, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Ria Lorita, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Nina Ervina, Am.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Ayu Lestari, AM.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Intan Novita Dewi, AM.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Ina Irnawati, AM.Keb
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Ns. Irwan Rahayu Is, S.Kep
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
 KEPADA
NIP/NRPTT PANGKAT GOLONGAN JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR

Perawat D III Keperawatan

Perawat D III Keperawatan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Perawat D III Keperawatan

Perawat D III Keperawatan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Bidan D III Kebidanan

Perawat S1 Keperawatan + Profesi Ners

 DITETAPKAN DI
ALAMAT

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

Girijaya, Januari 2018

n + Profesi Ners Girijaya, Januari 2018

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
Jl. Cirendeu Karang Tengah, Kp. Bojongkawung Rt 01 Rw 07 Desa Girijaya
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi 43356
E-mail : girijayapkm@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO. 800 / / SPW / PKM-GRJ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Neneng Fitriah
NIP : 197809042014122001
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak
Alamat : Kp. Pabuaran No 48 Rt 01 Rw 01 Desa Ciheulang Tonggoh Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi

Melimpahkan / Memberika Kewenangan Kepada :

Nama : Dikdik, AMK
NIP/NRPTT : 0
Pangkat/Golongan : 0
Jabatan : Perawat
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : 0

Untuk memberikan memberikan pelayanan pengobatan medik dasar kepada Masyarakat, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Dilaksanakan sesuai prosedur yang termaktub dalam Algoritma Klinik (Clinical Algorithm) bagi
1
Perawat dan Bidan di Puskesmas, Depkes dan Kesos RI, 2001
2 Merujuk kepada pedoman pengobatan dasar di puskesmas, Departemen Kesehatan RI,192
3 Dilakukan di lingkungan wilayah kerja UPTD Puskesmas Girijaya sesuai dengn SOP
Puskesmas Girijaya
4 Pemberi kewenangan bertanggung jawab penuh terhadap semua akibat kegiatan pelayanan
pengobatan yang diberikan oleh penerima kewenangan selam sesuai dengan poin (1), (2), dan
(3) di atas, dan tidak bertanggung jawab terhadap akibat pelanggaran yang terjadi terhadapnya.
5 Surat pemberian / pelimpahan kewenangan ini akan berakhir apabila pemberi dan penerima
kewenangan sudah tidak lagi bekerja di Puskesmas Girijaya Kecamatan Nagrak kabupaten
Sukabumi.
6 Surat pemberian / pelimpahan wewenang ini berlaku sah sejak dikeluarkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan segera dilakukan perubahan dan perbaikan.

Demikian surat pelimpahan wewenang ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Girijaya, Januari 2018

Mengesahkan, Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Girijaya Pemberi Wewenang

H. Nasihin, SKM, MH.Kes dr. Neneng Fitriah

Pembina Penata / III c
NIP. 196712101989121001 NIP. 196712101989121001