METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH )
SEMESTER / TAHUN /
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
REKAP KEBUGARAN ANAK SEKOLAH
STATUS GIZI TINGKAT KEBUGARAN
JUMLAH JENIS KELAMIN
NO SEKOLAH / KELAS Gizi Gizi Gizi JUMLAH Kurang Kurang Cukup Baik Baik JUMLAH
SISWA Gagal
L P Lebih Normal Kurang Sekali Sekali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10
11
12
13
14
JUMLAH
Malang,
Mengetahui : Pelaksana
Kepala
-----------------
ARAN ANAK SEKOLAH
Ket
17