600 M
SEMESTER / TAHUN /
SASARAN
ALAMAT
REKAP KEBUGARAN DEWASA
JENIS KELAMIN STATUS GIZI KRITERIA STATUS KEBUGARAN
NO INSTANSI Kurang Over JUMLAH Kurang Baik JUMLAH Ket
L P Kurang Normal Obesitas Kurang Cukup Baik Gagal
Sekali Weight Sekali Sekali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
10
11
12
13
14
JUMLAH
Malang,
Mengetahui : Pelaksana
Kepala
-----------------