PANGKALAN TNI AU SURYADARMA

RSAU dr. HOEDIYONO

NO. RM :

NAMA :
FORMULIR JENIS KELAMIN : L/P
SKRINING GIZI AWAL TGL : / THN
LAHIR/UMUR
RUANGAN :
BERAT BADAN :
TINGGI BADAN :

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak ada penurunan berat badan 0
Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
Tidak 0
Ya 1

Total Skor .................

Jika jawaban ≥ 2, konsul ke Ahli Gizi untuk skrining lanjut.

Perawat Ruangan

( ................................. )

RM. INAP –

RSPR / Form / 14.1 / 055 1 Juli 2013/ Rev 00