PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

RM.RJ.03C
PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir : P
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. PEMERIKSAAN FISIK DAN STATUS NUTRISI
a. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
b. Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
c. Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit

d. Antropometri
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

e. Malnutrition Screentools Test (Mst)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

f. Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi :
g. Status Generalis
a. Kepala / Leher
b. Thorax
c. Abdomen
d. Ekstremitas
e. Lainnya
Mandiri, Perlu Bantuan, Sebutkan ...........................................................................
: .................................................................................................................................................................
: .................................................................................................................................................................
: .................................................................................................................................................................
: …..............................................................................................................................................................
: …..............................................................................................................................................................

h. Skala Nyeri
Apakah ada nyeri :  tidak  ya, Skor nyeri ………………………………………………………………….
 *Centang Pada
Tipe :  akut  kronik
Lokasi : ………………………………………..
Deskripsi : …………………………………………………………………………………………………………………
Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: ……………………………………

i. Resiko Jatuh

j. Status psiko –PENGKAJIAN

sosiokultural & spiritual
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk)

HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
4. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

5. PLANNING
Rencana Asuhan Keperawatan
 ………………………………………………………………………………… PERAWAT
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………………………………… Nama lengkap dan tanda tangan
…………………………………………………………………………………
Lampiran 5 : Rekam Medis Kajian Awal Pasien Anak

KOP PUSKESMAS

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

RM.6
Nama Pasien :
PASIEN ANAK Alamat :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5

BCG Ke-2 Ke-6

Pentabio Ke-3 Ke-7

Polio Ke-4 Ke-8

Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal