RM PKM BATU BUA – 2.

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA No. RM :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA Nama :
Jalan Demang Dalam Rt. 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344 Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991 :
Tgl. Lahir

ASESMEN PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : Jam:
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
GCS : E :……. V:………… M:………...
Tanda Vital : TD : ………mmHg Nadi: ………x/menit RR: ………x/menit Suhu : ….. oC
Antropometri : BB : ………Kg TB: ………Cm
PSIKO-SOSIOKULTURAL
Status Mental Orientasi baik Disorientasi Gelisah Tidak respon
:
Respon Emosi Tenang Takut Tegang Marah Sedih Menangis Gelisah
:
Hubungan Pasien Baik Tidak baik
:
dengan Keluarga Rumah sendiri Rumah keluarga Lainnya
:
Tempat Tinggal Indonesia Lainnya: …………………………………
:
Bahasa ……………….
:
Pekerjaan
MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir? □ Tidak (skor 0)
□ Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) □ Ya (skor 1)
□ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
2) terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di
□ Ya, BB turun : KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
□ 1 – 5 kg (skor 1) Atau
□ 6 – 10 kg (skor 2) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
□ 11 – 15 kg (skor 3)
□ Tidak (skor 0)
□ > 15 kg (skor 4)
□ Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
□ Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
□ Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? □ Ya
malnutrisi? Antara lain :
Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis.
lainnya ……………………… bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..

Jika skor ≥2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

ANAMNESA
 RM PKM BATU BUA – 2.2

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit ………………………………………………………………………………………………………………………………
:
Sekarang ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluarga
RIwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
RIwayat Pengobatan /
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Thorak : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS MEDIS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
TATALAKSANA/RENCANA PENGOBATAN
PENATALAKSANAAN MEDIS RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
TINDAK LANJUT
□ Pulang □ Rawat inap, alasan ……………… □ Pulang APS□ Rujuk, Ke …………………………. □ Meninggal
KONDISI PULANG:………………………………………
YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN
DOKTER
PERAWAT

( ) ( )