HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH )

SASARAN / SEKOLAH : TANGGAL :

KLAS : TEMPAT :
UNTUK ANAK SEKOLAH
JENIS STATUS GIZI KRITERIA STATUS KEBUGARAN PROGRAM LATIHAN FISIK
UMUR KELAMIN TB BB WAKTU VO2
NO NAMA IMT Gizi Gizi Gizi TEMPUH Frekwensi Denyut Nadi Lama Inti
(tahun) (Cm) (Kg) Max KS K C B BS G Type Latihan
L P Lebih Normal Kurang Latihan Latihan Latihan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH

KETERANGAN :
1., 2., 3., Jelas Surabaya,
4. dan 5. Jelis kelamin Contreng / centang pada jenis kelamin siswa Mengetahui : Pelaksana
6. dan 7. Jelas Kepala
8. IMT Hitung IMT BB/TB2
9, 10 dan 11 Status Gizi Cocokkan TB dan BB pada KMS anak sekolah. ( perhatikan, untuk L / P BEDA KMS )
Tulis L (Gizi lebih, Jika titik pertemuan TB & BB diatas Garis kurva atas )
Tulis N (Gizi Normal, Jika titik pertemuan TB & BB antara Garis kurva atas dan bawah )
Tulis K (Gizi Kurang, Jika titik pertemuan TB & BB dibawah Garis kurva bawah )
12. Waktu tempuh Tulis waktu tempuh lari 1.000 atau 1.600 meter dalam menit dan detik ------------------ -----------------
13. VO2 Max Khusus lari 1.600 meter, Lihat tabel VO2 Max pada Form KMB Dewasa
14 s/d 19. Hasil Tulis, ( KS, K, C, B, BS atau G ) sesuai pada tabel KLASIFIKASI SINGLE TEST
KS ( Kurang sekali), K (Kurang), C (Cukup), B (Baik), BS (Baik Sekali) dan G (Gagal)
19. Gagal Jika peserta tidak ikut lari / potong kompas / tidak sampai finish / kecurangan lain
20. S/D 23 Tulis Program Latihan Fisik yang disarankan