Daftar Peserta

SD /MI/SMP/
2022- 202
KELAS 1

Tanggal Lahir
Tempat Lahir

NIK
No Nama

TB
JK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

1 Jumlah siswa : 14
L:4
P : 10

2 Caries Gigi : 4
L:
P:4

3 Serumen : 2
L:
P: 2

4 Tonsilitis/ Amandel :
L: 0
P:
5 Status Gizi :
Normal :
Kurus :13
Gemuk
Obesitas : 1

6 Gigi Tumpat : 2
L: 1
P: 1

7 Rujuk Poli Gigi / perlu perawatan : 2

L: 1
P: 1
8 Rujuk Poli Pengobatan / perlu perawatan :
L:
P:
Daftar Peserta Didik
SD /MI/SMP/MTS
2022- 2023
KELAS 1
PEMERIKSAAN
STATUS GIZI RUJUK POLI
MATA TELINGGA GIGI

KACA MATA
IMT
BB

TONSILITIS
OBESITAS

SERUMEN
NORMAL
REFRAKSI
GEMUK

TUMPAT
KURUS

KOTOR
CARIES

GIGI
DLL

BP
GATAL

KULIT
DLL
 Daftar Peserta Didik
SD /MI/SMP/MTS
TAHUN AJARAN 2022- 2023
KELAS 2

STATUS GIZI

TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR

IMT
NIK
No NAMA L/P

BB
TB

OBESITAS
GEMUK

KURUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

1 Jumlah siswa : 25
L : 10
P : 15

2 Caries Gigi : 6
L:5
P:1

3 Serumen :
L: 5
P: 3

4 Tonsilitis/ Amandel : 1
L: 0
P: 1

5 Status Gizi :
Normal : 4
Kurus : 20
Gemuk
Obesitas : 1

6 Gigi Tumpat :
L:
 P:

7 Rujuk Poli Gigi / perlu perawatan :

L:
P:
8 Rujuk Poli Pengobatan / perlu perawatan :
L:
P:
 ATUS GIZI
NORMAL

REFRAKSI
KACA MATA
SERUMEN
DLL
MATA TELINGGA

CARIES
PEMERIKSAAN

TUMPAT
GIGI

KOTOR
TONSILITIS
GIGI
BP
GATAL
RUJUK POLI KULIT

DLL
 Daftar Peserta Didik
SD /MI/SMP/MTS
2022 - 2023
KELAS 3
STATUS GIZI

TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR

IMT
NIK
No NAMA

BB
TB
JK

OBESITAS

NORMAL
GEMUK

KURUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KET:
1 Jumlah siswa : 20
L : 13
P:7

2 Caries Gigi : 9
L:9
P:0

3 Gigi Kotor : 1 P : 1

4 Serumen : 15
L : 10
P: 5

5 Tonsilitis/ Amandel :
L:
P:

6 Status Gizi :
Normal : 1
Kurus : 17
Gemuk : 2
Obesitas :
7 Gigi Tumpat :
L:
P:

L:
P:
9 Rujuk Poli Pengobatan / perlu perawatan :
L:
P:
REFRAKSI
KACA MATA
SERUMEN
DLL

MATA TELINGGA
CARIES
PEMERIKSAAN

TUMPAT
GIGI

KOTOR
TONSILITIS
GIGI
BP
GATAL
RUJUK POLI KULIT

DLL
 Daftar Peserta Didik

2022- 2023
KELAS 4

STATUS GIZI

TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR

IMT
NIK
No NAMA

BB
TB
JK

OBESITAS
GEMUK

KURUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1

2 Caries Gigi : 4
L:4
P:1

3 Serumen : 4
L: 4
P: 0

4 Tonsilitis/ Amandel :
L:
P:

5 Status Gizi :
Normal :
Kurus : 13
Gemuk
Obesitas :

6 Gigi Tumpat :
L:
P:

7 Rujuk Poli Gigi / perlu perawatan :

L:
P:
8 Rujuk Poli Pengobatan / perlu perawatan :
L:
P:
 k

TUS GIZI
NORMAL

REFRAKSI

MATA
KACA MATA

SERUMEN

DLL
TELINGGA
PEMERIKSAAN

CARIES

TUMPAT
GIGI

KOTOR

TONSILITIS

GIGI

BP

GATAL
RUJUK POLI KULIT

DLL
 Daftar Peserta Didik
SD /MI/SMP/MTS
2022 - 2023
KELAS 5

STATUS GIZI

TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR

IMT
NIK
NO NAMA

BB
TB
JK

OBESITAS

NORMAL
GEMUK

KURUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

5
6

P: 0
 REFRAKSI

MATA
KACA MATA

SERUMEN

DLL

TELINGGA
CARIES
PEMERIKSAAN

TUMPAT
GIGI

KOTOR

TONSILITIS

GIGI

BP
RUJUK POLI

GATAL
KULIT
DLL
1

1 SEPERTI PANU
SEPERTI PANU
2
 Daftar

TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR
NAMA
NO

JK

1 ALDI RADITYA Laki laki GROBOGAN, 6 -7 - 2010

2 AVRISA DIAZ SAPUTRA Laki laki GROBOGAN, 4 - 7 - 2010
3 AINI NURIYYAH Perempuan GROBOGAN, 25 - 11 - 2011
4 ANDREAN PRASETYO Laki laki GROBOGAN, 23 - 11 - 2011
5 ARINDA DEWI KIRANA Perempuan GROBOGAN, 17 - 06 - 2011
6 CALLISTA LISTIANINDYA MALIGA PUTRI Perempuan GROBOGAN, 12 - 04 - 2011
7 CHABIBU NIZAM Laki laki GROBOGAN, 30 - 09 - 2011
8 DAFA NUGI ANDREAN Laki laki GROBOGAN, 02 - 10 - 2011
9 FIKA LUFI SAFITRI Perempuan GROBOGAN, 31 - 07 - 2011
10 IDRIS MAULANA Laki laki GROBOGAN, 14 - 12 - 2010
11 M. IZZUL IHSAN Laki laki GROBOGAN, 23 - 12 - 2009
12 MUHAMMAD RIFA'I Laki laki GROBOGAN, 21 - 06 - 2011
13 MUHAMMAD ZARKONI Laki laki GROBOGAN, 04 - 07 - 2011
14 MUSTIKA BUNGA LESTARI Perempuan GROBOGAN, 24 - 09 - 2011
15 NOVI ENJELINA Perempuan GROBOGAN, 13 - 12 - 2011
16 ORIZA SANIAGO Perempuan GROBOGAN, 11 - 07 - 2011
17 QUIRTA LOLA ANGGITA Perempuan GROBOGAN, 04 - 01 - 2012
18 SIFA AL MAGHFIRA Perempuan GROBOGAN, 23 - 11 - 2011
19 WAHYU UTAMI Perempuan GROBOGAN, 21 - 04 - 2011
20 INTAN ADITYA MELVIANI Perempuan GROBOGAN, 07 - 01 - 2012
21 JESSELYN ICHA RAMADHAN Perempuan GROBOGAN, 02 - 08 - 2011
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

2 Caries Gigi : 7
L:3
P:4

3 Serumen : 9
L: 7
P: 2

4 Tonsilitis/ Amandel : 4
L: 2
P: 2

5 Status Gizi :
Normal : 7
Kurus : 21
Gemuk : 1
Obesitas : 2

6 Gigi Tumpat : 1
L: 1
P:

7 Rujuk Poli Gigi / perlu perawatan : 3

L: 1
P: 2
 Daftar Peserta Didik

KELAS 6

PEMERIKSAAN

STATUS GIZI

TELINGGA
MATA

GIGI
IMT
NIK

BB
TB

KACA MATA
SERUMEN
OBESITAS

REFRAKSI
NORMAL
GEMUK

CARIES
KURUS

DLL
0108401740/3182 137
0105904388/3187 133 26
0111734003/3212 127 26
0119555385/3213 127 25
0112861347/3214 139 40
0119799571/3215 135 31
0117918074/3216 134 26
0112314164/3217 125 50
0117639782/3218 125 27
0105323263/3219 125 22
0093899822/3221 133 26
0118184360/3222 133 32
0114241288/3223 140 61
0119049276/3224 128 25
0114200277/3225 145 45
0117641476/3226 139 50
0113765299/3227 126 51
0115026927/3228 126 25
0113860595/3230 140 34
3123782249/3232 130 31
0118093326/3259 140 40
 ERIKSAAN
TUMPAT GIGI
KOTOR
TONSILITIS
GIGI

BP
RUJUK POLI
GATAL
DLL KULIT

TIROID
 REKAPAN HASIL PE

SERUMEN

REFRAKSI
CARIES

RUJUK
SISWA

RUJUK
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
KELAS
NO

L P L P L P L P L P

1 1 4 10 14 4 4 2 2 1 1 2
2 2 10 15 25 5 1 6 5 3 8
3 3 13 7 20 9 9 10 5 15
4 4 8 5 13 4 1 5 4 0 4
5 5 10 13 23 3 3 6 2 2 4 1 2 3
6 6 12 20 32 3 4 7 7 2 9 1 2 3
TOTAL 57 70 127 24 13 37 28 14 42 3 5 8
REKAPAN HASIL PEMERIKSAAN

TONSILITIS
TUMPANG

KULIT
TOTAL

TOTAL

TOTAL
STATUS GIZI
NORMAL OBESITAS KURUS
L P L P L P
L P L P L

TOT

TOT
1 1 2 1
1 1 4 1
1

1 1 2 2 3
2 2 4 7 2
1 1 2 2 4 6 2 2 15 4
ATUS GIZI
KURUS GEMUK
P L P
TOT

TOT

13
20
17 2
13
19 1
21 1
103 4