LAPORAN KELAHIRAN

WILAYAH KELURAHAN TEGAL PANGGUNG TAHUN 2022

RW :
BULAN :
KADER/ NO. HP :

BAYI IBU
TGL CARA TEMPAT KEADAAN JML
NO NAMA IBU RT NAMA ANAK BB PB LK JK
LAHIR LAHIR LAHIR BAYI/ IBU ANAK VIT A/ FE
HB 0 BCG KF2 KF3
30

10

Yogyakarta,
Kader

…...................................
 DATA PENDAMPINGAN BUMIL OLEH KADER
WILAYAH KELURAHAN TEGAL PANGGUNG TAHUN 2022

RW :
BULAN :
KADER/ NO. HP :

ALAMAT PERSALINAN KB
TGL JML KEHAMILAN GOL
NO NAMA IBU NIK NO. BPJS NAMA SUAMI HPMT HPL HB LILA FRT RT IMD PASCA
LAHIR ANAK KE DAR
RT RW SPOG BDN SALIN

10

Yogyakarta,
Kader

…...................................
 LAPORAN IBU HAMIL BARU

NAMA ISTRI

NIK :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN :

GOL.DAR :

ALAMAT TINGGAL :

NO. TLP :

HAMIL KE : JML ANAK HIDUP :

UMUR ANAK TERKECIL :

PERSALINAN YANG LALU : NORMAL/ OPERASI/ VACCUM

HPHT :

HPL :
MULAI PERIKSA HAMIL
: BULAN
UMUR
TEMPAT PERIKSA :

SUDAH PERIKSA : KALI

OBAT DIDAPAT :

JUMLAH

TB : CM BB : KG

HB : TANGGAL :

IMUNISASI TT : KALI

BUKU KIA : ADA/ TIDAK

NO. BPJS :

MENDAPAT STIKER P4K : YA/ TIDAK STIKER DITEMPEL DI DEPAN RUMAH : YA/ TIDAK
AMIL BARU

SUAMI

KEGUGURAN :

LILA: CM

DEPAN RUMAH : YA/ TIDAK

 PENDATAAN IMUNISASI TAHUN 2021
WILAYAH KELURAHAN TEGAL PANGGUNG

RW :

TGL
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORTU HEP B O BCG PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sumber Data Bayi Kelahiran tahun 2019, 2020, 2021
1
UNG

DPT/HB/HiB CAMPAK
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 MR
BOOSTER BOOSTER

Yogyakarta,
Kader

…...................................