LAPORAN KIPI (KEJADIAN IKUTAN PASKA IMUNISASI)

1. IDENTITAS PENDERITA :
Nama bayi/anak : Jenis kelamin :
Nama orang tua : Tanggal lahir / umur :
Alamat lengkap :

2. RIWAYAT IMUNISASI :
Imunisasi sebelumnya (> 30 hari )

No KIPI
Imunisasi Tanggal Jam Batch Cara Pemberian dosis Lokasi (Y/T)
(IM/Subkutan/
(Vaksin)       Intrakutan) (ml / tetes) Penyuntikan
 
             

 
             
 
             

- Siapa pemberi imunisasi : a. dokter b. bidan c. perawat d. pekarya e. lain-lain

- Dimana pemberian imunisasi :
Puskesmas ……………………………………… RS …………………………………………………….
Pustu ……………………………………………… BPS ………………………………………………….
Dokter …………………………………………….

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir)

Imunisasi Tanggal Jam No Batch Cara Pemberian dosis Lokasi
(IM/Subkutan/ Penyuntika
(Vaksin)       Intrakutan) (ml / tetes) n
 
             
 
             
 
             

- Siapa pemberi imunisasi : a. dokter b. bidan c. perawat d. pekarya e. lain-lain

- Dimana pemberian imunisasi :
Puskesmas ……………………………………… RS …………………………………………………….
Pustu ……………………………………………… BPS ………………………………………………….
Dokter …………………………………………….

3. RIWAYAT KELUARGA :
a. Apakah keluarga ada yang mempunyai riwayat kejang demam ? ……………….
Sebutkan siapa :
b. Apakah anak pernah mengalami kejang demam pada pemberian imunisasi yang sama
sebelumnya ? ……………………..

c. Apakah anak memiliki riwayat alergi ? …………………

Jika YA, sebutkan alergi apa ? …………………………………………………………………..
4. KONDISI LINGKUNGAN SEKITAR:
a. Adakah gejala penyakit yang sama pada anak-anak yang mendapatkan imunisasi
bersamaan ?
b. Apakah dalam lingkungan keluarga atau lingkungan sekitar juga ada penderita yang
mengalami gejala penyakit yang sama pada pasien KIPI?

5. RIWAYAT PERSALINAN / BB :
a. Bagaimana riwayat persalinan anak ? Normal tidak
Jika tidak normal, sebutkan tindakan yang dilakukan :

b. Apakah riwayat umur kehamilan anak saat itu telah mencukupi ? ya tidak
Berapa umur kehamilan : …………………………………….

c. Berapa berat badan saat lahir , panjang badan dan lingkar kepala saat lahir ?

6. KONDISI ANAK SEBELUM DIIMUNISASI :

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA (TERMASUK ALERGI)

a. Apakah anak mempunyai riwayat penyakit sebelum diimunisasi ? Ya Tdk
Jika ya, sebutkan riwayat penyakitnya yang pernah diderita :

8. PERJALANAN WAKTU MANIFESTASI KASUS KLINIS KIPI (GEJALA dan TGL MULAI MUNCUL
SECARA URUTAN WAKTU/TINDAKAN , DLL)
- Kondisi sebelum diimunisasi :

- Tanggal dan jam diimunisasi :

- Tanggal dan jam mulai muncul gejala (secara runtut sesuai urutan jam / tanggal serta
gejala apa saja yang muncul setelah diimunisasi : (terlampir)

9. IDENTITAS PELAPOR KIPI

- Kalau di RS : dokter / perawat di poli atau bangsal melalui RM.
- Laporan dalam < 24 jam bisa melalui SMS dulu ke dinkes kota/kab.

10. TINDAKAN PERTAMA YANG TELAH DILAKUKAN

- Saat pertama kali tindakan sampai kondisi akhir saat ini
 11. RIWAYAT PENANGANAN RUJUKAN KIPI (GEJALA/DIAGNOSIS/PENGOBATAN/HASIL
LABORAT/TINDAKAN)- isi dilampiran

12. KESIMPULAN DIAGNOSIS DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

Kronologis KEJADIAN KIPI dan Tatalaksana KIPI :

Tanggal/ Kejadian/gejala Tindakan yg dilakukan, termasuk obat- Tempat Berobat

jam yg muncul, obatan , hasil laboratorium dll (BPS/Pusk/RS)
riwayat demam
KONDISI RANTAI DINGIN

1. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai?

( 2 – 80 C)

2. Apakah suhu dicatat dua kali sehari? (periksa grafik pencatatan

suhu)

3. Apakah terdapat vaksin DPT-HB, DT, TT, HB Uniject yang beku

atau tersangka beku di dalam lemari es?

4. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam lemari es?

5. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa di dalam lemari es?

6. Apakah terdapat sisa vaksin yang telah dilarutkan di dalam lemari

es?
7. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D di dalam
lemari es?

8. Apakah terdapat termometer yang berfungsi dengan baik di dalam

lemari es?

PELAKSANA INVESTIGASI / PEMBUAT LAPORAN

1. Nama :
Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

3. Nama :
Jabatan :