Formulir 19

LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN D

Kode

Puskesmas

Alamat lengkap (Nama

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah,
Kecamatan, kab/kota,P
1 2 3 4 5 6

ny. Made rinayanti/

1 by.ny.made rinayanti L desa kapidi
tn.wyn. Ardana

2 by.ny.risda alfina P ny.risda alfina / tn.adhar mangalle

ny.helmi ramdaniah /
3 by.ny.helmi ramdaniah L baebunta selatan
tn.samsul alam
 Formulir 19
ANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Bulan Maret

Tahun 2022

Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/
RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
6 7 8 9 10

3400
desa kapidi tgl. 12/03/2022 jam. 38 mgg gram/50 normal
23.50 cm

2700
mangalle 36 mgg gram/ 49 normal
tgl.16/03/2022 cm
jam.22.45
3000
baebunta selatan 36 mgg gram/ 48 normal
tgl. 28/03/2022 jam. cm
22.40