LAPORAN BULANAN IBU HAMIL K1

NAMABPM/DPM/RB/KLINIK TUTUT ANUGERAHWATI

BULAN JUNI
TAHUN 2021

TGL LAHIR USIA ANAK

NO. NAMA IBU TGL LAHIR IBU NAMA SUAMI NO. HP ALAMAT (KELURAHAN RT/RW) GPA HPHT
SUAMI TERKECIL

1
Ida Zulfia Wardani 31 Tahun Hanafi 33 Tahun Bugul Kidul 2/3 G3P1A1 23-3-2021

2
Nur Yanis 38 Tahun Roni Sumarsongko 40 Tahun Petamanan 1/4 G5P4A0 15-4-2021

3
Inawah 34 Tahun Anang Ma'ruf 36 Tahun Pohjentrek 7/1 G3P2A1

4
Setyorini 23 Tahun Joko Ariyono 33 Tahun Jl. Kedondong Raya 6/4 G4P2A1

5
Yuni Mulya Sari 28 Tahun M. Muzaki 29 Tahun Gondang wetan 2/9 G2P1A0

6
Tri Ningsih 28 Tahun M. Ikhsan 32 Tahun Perum Tiara Candi H-18 G2P1A0 6/9/2020

7
Fajarwati 40 Tahun Andi Susanto 39 Tahun Purworejo 6/2 G6P5A0 16-03-2021

8
Nafisah 36 Tahun Abd. Hadi 41 Tahun Bangilan 3/4 G3P2A1 3 Bulan 10/1/2021

9
Ersa Ervantina 22 Tahun M. Agus 28 Tahun Sladi, Kejayan 2/3 G2P1A0 3 Tahun 28-9-2020

10
Indah Lestari 29 Tahun Jainul 30 Tahun Karangketug 3/5 G2P1A0 4.5 Tahun 9/1/2021

11
Putri Asmaul k 19 Tahun Eko Junianto 25 Tahun Sukorejo 1/4 G1P0A0 19-4-2021

12
Alifia 21 Tahun Hadi Santoso 25 Tahun Mayangan 1/2 G1P0A0 20-12-2020

13
Munawaroh 26 Tahun M. Khunen 30 Tahun Bangilan 3/1 G2P1A0

14
Intan Prihantini 20 Tahun M. Indra Lesmana 33 Tahun Sebani 1/3 G1P0A0

15

Pasuruan, _______

Pelapor BPM/DPM/R
BULANAN IBU HAMIL K1

SKOR KETERANGAN
HPL LILA BB TB
KSPR ((komplikasi)

30-12-2021 30 Cm 69 Kg 153 Cm 10 KRT

22-1-2022 30 Cm 68 Kg 156 Cm 6 KRT

1/7/2021 28 Cm 70 Kg 156 Cm 2 KRR

28-11-2021 22 Cm 39 Kg 151 Cm 6 KRT

8/9/2021 28 Cm 56 Kg 148.5 Cm 2 KRR

13-06-2021 26 Cm 68 Kg 158 Cm 2 KRR

23-12-2021 29 Cm 68 Kg 152.5 Cm 10 KRT

17-10-2021 30 Cm 73.5 Kg 165 Cm 10 KRT

5/7/2021 25.5 Cm 53 Kg 153 Cm 2 KRR

16-10-2021 34 Cm 76 Kg 154 Cm 2 KRR

26-1-2022 30 Cm 75 Kg 155 Cm 2 KRR

27-9-2021 24 Cm 54 Kg 157 Cm 2 KRR

3/7/2021 26 Cm 68.5 Kg 158 Cm 10 KRT

22-6-2021 25.5 Cm 62 Kg 161.5 Cm 6 KRT

Pasuruan, ___________________

Pelapor BPM/DPM/RB
 LAPORAN BULANAN IBU HAMIL K4

NAMABPM/DPM/RB/KLINIK : ______________________________
BULAN : ______________________________
TAHUN : ______________________________

TGL LAHIR USIA ANAK

NO. NAMA IBU TGL LAHIR IBU NAMA SUAMI NO. HP ALAMAT (KELURAHAN RT/RW) GPA
SUAMI TERKECIL

10
ULANAN IBU HAMIL K4

SKOR KETERANGAN
HPHT HPL LILA BB TB
KSPR ((komplikasi)

Pasuruan, ___________________

Pelapor BPM/DPM/RB
 LAPORAN BULANAN PERSALINAN

NAMABPM/DPM/RB/KLINIK TUTUT ANUGERAHWATI

BULAN JUNI
TAHUN 2021

NO. NAMA IBU TGL LAHIR IBU NAMA SUAMI ALAMAT (KELURAHAN RT/RW) NO. HP USIA KEHAMILAN

1 Fatimah 24 Tahun Abdullah Fahmi Lawang 1/7 39-40 Minggu

2 Rohma Inaya 30 Tahun Moh Hadi H Trajeng 1/6 38-39 Minggu

3 Choirun Nisak 29 Tahun Faisol Ulum Mayangan 3/2 37-38 Minggu

4 Lutfianah 32 Tahun Aris Prasetyo Krapyakrejo 2/2 41-42 Minggu

5 Ina Kurniawati 39 Tahun M. Jakfar Jl. Erlangga 4/8 42 Minggu

6 Linda Masliha 18 Tahun Mulyono Gadingrejo 5/5 40-41 Minggu

7 Muzna 31 Tahun Sholeh Kebonsari 2/7 40 Minggu

8 Yunita Amalia 30 Tahun Noufel Daddy Ciputat Timur 1/3 39-40 Minggu

9 Dian Ernawati 26 Tahun Zakariya Jl. Urip Sumoharjo 11/14 39-40 Minggu

10 Zaenab Sanafila 22 Tahun M. Idris Fakhrudin Gentong 2/4 39-40 Minggu

11 Denis Margia Rofitri 27 Tahun M. Yogianto Kebonsari 2/12 41-42 Minggu

12 Naimatuz Zahro 22 Tahun Restu Andi Mulya Asrama Yon Zipur 10 39-40 Minggu

13 Shifi Fauziah 28 Tahun Cahya Alam Arjosari 2/7 40-41 Minggu

14 Isnaini 21 Tahun Sofiyan Tamba'an 4/2 37-38 Minggu

15 Karimah 22 Tahun Zainal Abidin Karanganyar 2/4 38 Minggu

16 Hidayatul Yusra 27 Tahun Yanuar David S Bagilan 3/1 39-40 Minggu

17 Mega Widiyasari 28 Tahun M. Furqon Naim Gadingrejo 3/1 38-39 Minggu

18 Setiya Ningrum 24 Tahun MOH Sigit Pamungkas Gunung Gangsir, Beji 1/11 37-38 Minggu

19 Nur Aini 28 Tahun M. Bagir Gadingrejo 5/4 39-40 Minggu

20 Fitria Ningrum 30 Tahun Budi Bowo Leksono Purworejo 6/2 38-39 Minggu

21 Fitria Mardiana 33 Tahun Sudirman Panggungrejo 3/8 39 Minggu

22 Musrifah 37 Tahun Abdul Kohar Gadingrejo 1/6 39-40 Minggu

23 Asmaul Husna 22 Tahun Fathur Rozi Purworejo 5/1 40 Minggu

24 Rochima 23 Tahun M. Yusuf Jl. Hangtuah 5/4 37 Minggu

25 Udah Utami 40 Tahun Wawan Hermanto Karanganyar 1/4 40 Minggu

26 Iin Nurfiyah 23 Tahun M. Muslimin Karanganyar 7/3 38-39 Minggu

27 Tri Nengse 28 Tahun M. Ikhsan Perum Tiara Candi 3 5/2 40-41 Minggu

28 Sumilah 29 Tahun Mohamad Soleh Gentong 2/3 40-41 Minggu

29 Zumratin 27 Tahun Syamsudin Kebonsari 2/6 39 Minggu

30 Shofiyah 41 Tahun Machrus Alimin Ngemplakrejo 3/8 41 Minggu

SALINAN

KETERANGAN
TGL PERSALINAN CARA BERSALIN BBL PBL LK LD AS
((komplikasi)

21-05-2021 Normal 3800 53 35 35 89

22-05-2021 Normal 3500 50 34 34 89

23-05-2021 Normal 3050 49 33 33 89

26-05-2021 Normal 3300 49 33 33 89

26-05-2021 Normal 3000 50 33 33 89

28-05-2021 Normal 2600 47 29 29 89

28-05-2021 Normal 3600 51 34 34 89

28-05-2021 Normal 3200 50 33 33 89

29-05-2021 Normal 3400 51 34 34 89

29-05-2021 Normal 3100 51 33 33 89

29-05-2021 Normal 3000 49 32 32 89

6/6/2021 Normal 3400 50 33 33 89

7/6/2021 Normal 3400 51 33 33 89

8/6/2021 Normal 2700 49 32 32 89

8/8/2021 Normal 2700 48 32 32 89

9/6/2021 Normal 3200 50 33 33 89

10/6/2021 Normal 2900 49 33 33 89

10/6/2021 Normal 2700 48 32 32 89

12/6/2021 Normal 3350 52 33 33 89

13-06-2021 Normal 3200 52 33 33 89

13-06-2021 Normal 3400 51 34 34 89

13-06-2021 Normal 3300 50 33 33 89

14-06-2021 Normal 3500 53 33 33 89

15-06-2021 Normal 2700 48 32 32 89

15-06-2021 Normal 3700 51 34 34 89

17-06-2021 Normal 3500 50 34 34 89

18-06-2021 Normal 3200 49 33 33 89

19-06-2021 Normal 3800 53 34 34 89

19-06-2021 Normal 3500 51 33 33 89

20-06-2021 Normal 4300 54 35 35 89

Pasuruan, ___________________

Pelapor BPM/DPM/RB
 LAPORAN BULANAN RUJUKAN IBU HAMIL/BERSALIN/NIFAS

NAMABPM/DPM/RB/KLINIK : ______________________________
BULAN : ______________________________
TAHUN : ______________________________

TGL LAHIR TGL LAHIR ALAMAT (KELURAHAN

NO. NAMA IBU NAMA SUAMI NO. HP GPA
IBU SUAMI RT/RW)

10
RUJUKAN IBU HAMIL/BERSALIN/NIFAS

USIA ANAK SKOR KETERANGAN

HPHT HPL LILA BB TB
TERKECIL KSPR ((komplikasi)

Pasuruan, ___________________

Pelapor BPM/DPM/RB
 LAPORAN BULANAN IMUNISASI

NAMABPM/DPM/RB/KLINIK TUTUT ANUGERAHWATI

BULAN JUNI
TAHUN 2021

NAMA ORANG TUA JENIS IMUNISASI (Diisi t

TGL ALAMAT

POLIO 1
NO. NAMA BAYI LAHIR (KELURAHAN BB PB

DPT1

DPT2

DPT3
BCG
HB0
BAYI AYAH IBU NO. HP RT/RW)

1
Wahyu 14 Bulan Erik Munafitri Purworejo 5/4

2
Freneta 13 Bulan Krisna Suyanti Petahunan 1/2

3
Alindra 8 Bulan Dodik Aini Karanganyar 4/5

4
Caira 18 Bulan Udin Khusnia Karanganyar 7/1

5
Arkha 1 Bulan Arkha Fidiawati Lemah Arab 2/3 2/6/2021 2/6/2021

6
Saka 2 Bulan Aris Fitri Lemah Arab 2/6/2021 2/6/2021

7
Tiara 3 Bulan Zainul Aulia Pucangan 4/4 2/6/2021

8
Arkana 1 Bulan Arifin Liswati Rogowitan 3/3 2/6/2021 2/6/2021

9
Sasfa 1 Bulan Choirul Dwi Bugul Kidul 5/5 2/6/2021 2/6/2021

10
Najwa 6 Bulan Adhi Umma Karanganyar 3/5

11
Ajuri 1 Bulan Robi Indri Purworejo 7/4

12
Arlinda 9 Bulan Ridwan Putri Kebonagong 3/3

13
Meiriska 1 Bulan Sukatna Dini Bangilan 1/3 2/6/2021 2/6/2021

14
Rivan 13 Hari Fauzi Elita Karanganyar 6/1 2/6/2021 2/6/2021

15
M. Rasta 1 Bulan Said Fifi Sebani 2/4 2/6/2021 2/6/2021

16
Tania 9.5 Bulan Adi Martha Purworejo 7/2

17
Azam 10.5 Bulan Zamroni Jihad Purworejo 5/5

18
Raisa 4 Minggu Husein Putri Pukul 1/5 2/6/2021 2/6/2021

19
Sanum 24 Hari Khofaril Mar'atus Tamba'an 4/3 2/6/2021 2/6/2021

20
Areta 21 Bulan Panca Oktavia Petahunan 1/4

21
Bima 1 Bulan Aswin Elis Petamanan 4/5 2/6/2021 2/6/2021

22
Rafasya 2 Minggu Koko Fatimah Purworejo 3/5 2/6/2021 2/6/2021

23
Javin 10 Bulan Junaidi Ria Purworejo 3/3

24
Adrian 4 Minggu Wahyu Santi Wirogunan 2/8 2/6/2021 2/6/2021

25
Rafa 9 Bulan Soleh Ayu Panggungrejo 4/2

26
Sabira 6 Bulan Ristan Bening Trajeng 1/10

27
Nabil 2 Bulan Farhat Ulil Karanganyar 2/7 2/6/2021

28
Aqila 1 Bulan Cholid Rosita Karanganyar 4/2 2/6/2021 2/6/2021

29
M. Najmi 6 Bulan Saifi Safaatul Gondangwetan

30
Renovan 6 Bulan Iwan Khoiriyah Karanganyar 6/1

31
Keysa 2 Tahun Misbahul Dita Purworejo 8/2
32
Fatan 4 Bulan Fatoni Aisyah Pucangan 5/4 9/6/2021 9/6/2021

33
Arum 18 Bulan Novan Silvi Karanganyar 4/5

34
Kuni 27 Hari Ahmad Erma Bugul 1/2 9/6/2021 9/6/2021

35
Rasyid 9 Bulan Erwin Amalia Bugul 5/6

36
Rafika 29 Hari Hidayat Lilis Purworejo 7/2 9/6/2021 9/6/2021

37
Putri Rahayu 25 Hari Rachmat Yuli Pohjentrek 9/1 9/6/2021 9/6/2021

38
Dwi Fitriani 24 Hari Bagus Nisfatul Wironini 3/5 9/6/2021 9/6/2021

39
Hajar 28 Hari Dedi Rahayu Wironini 5/8 9/6/2021 9/6/2021

40
Billah 1 Bulan Mamat Devita Wironini 5/8 9/6/2021 9/6/2021

41
Kholil 27 Hari Saroni Ummiyah Trajeng 1/10 9/6/2021 9/6/2021

42
Reyhan 9 Bulan Ahmad Nurul Bangilan

43
Fathan 15 Hari Teguh Nia Purworejo 5/8 9/6/2021 9/6/2021

44
Abizar 20 Bulan Wahyudi Rikma Mayangan 1/1

45
Hana 2 Bulan Agus Qurroti Purworejo 5/2 9/6/2021 9/6/2021

46
Hani 2 Bulan Agus Qurroti Purworejo 5/2 9/6/2021 9/6/2021

47
Nada 23 Hari Nur Felani Sebani 1/3 9/6/2021 9/6/2021

48
Ratu 25 Hari Wafa Adita Purworejo 7/2 9/6/2021 9/6/2021

49
Fathir 1 Bulan Suheri Dina Mancilan 7/2 9/6/2021 9/6/2021

50
Naila 9 Bulan Sandi Dwi Kebonsari 4/10

51
Azka 1 Bulan Agus Khusnia Kebonsari 1/3 9/6/2021 9/6/2021

52
Shireen 23 Hari Riski Tiwi Sekargadung 9/6/2021 9/6/2021

53
Alisha 2 Bulan Agus Silviani Krapyakrejo 3/5 9/6/2021 9/6/2021

54
Tanisa 9 Bulan Miftahul Arina Purworejo 7/2

55
Keyzianisa 2 Bulan Bahrudin Dewi Purworejo 6/2

56
Arka 4.5 Bulan Hendrik Wahyu Sekargadung 4/4

57
Safana 5 Bulan M. Isamail Siti Zaenab Mayangan 3/2

58
M. Ali 1 Tahun Ismail Nurul Yana Purworejo 5/5

59
14 Bulan Nasrul Lailatul Purworejo

60
M. Fadil 5 Bulan Nasik Hikmatul Purworejo 1/4

61
Fatimah 8 Bulan Muclis Innurvi Purworejo 5/7

62
Aisya 2 Bulan Ricky Siva Perum Nuansa Candi

63
Radita 1 Bulan Ali Linda Kebonsari 4/8 16-6-21 16-6-21

64
Jesna 18 Hari Yogianto Denis Kebonsari 1/12 16-6-21 16-6-21

65
Sabira 11 Bulan Winaro Uswatun Kebonagong 1/5

66
Haykal 3 Bulan Sofyan Shinta Karanganyar 6/7

67
Aulia 18 Hari Ach. Abu Zakiyatul Kebonagong 2/6 16-6-21 16-6-21

68
Neisa 1 Bulan M. Farid Nabila Bakalan 16-6-21 16-6-21

69
Aisya 1 Bulan Ahmad Qurrota Purworejo 1/7 16-6-21 16-6-21

70
Revan 4 Bulan Yanto Ayu Karanganyar 4/
71
Mahren 1 Bulan Aris Nurul Karanganyar 5/7 16-6-21 16-6-21

72
Azarine 20 Bulan Rahadian Ria Kebonagong 3/3

73
Arul 1 Bulan Syaichoni Wijayanti Ngemplakrejo 2/2 16-6-21 16-6-21

74
Aisyah 9 Bulan Toni Diah Bukir 1/1

75
Danexidra 1 Bulan Eddy Astiowati Petamanan 3/1 16-6-21 16-6-21

76
M. AmAR 1.5 Bulan Khoirul Nur Azizah Kebonsari 3/5 16-6-21 16-6-21

77
Hanum 6 Bulan Slamet Nanik Karanganyar 3/2

78
M. Haikal 25 Hari M. Hadi Rohma Karanganyar 1/6 16-6-21 16-6-21

79
Salsabila 6.5 Bulan Eko Awang Gita Pohjentrek 6/1

80
Naswa 6 Bulan Hendro Ruli Blitar 1/1

81
Abida 4 Bulan Siswanto Dina Pohjentrek 6/1

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109
110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131
N BULANAN IMUNISASI

JENIS IMUNISASI (Diisi tanggal pemberian imunisasi)

KETERAN
GAN

CAMPAK /

CAMPAK
POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4

ULANG

ULANG
((komplika

DPT
IPV

MR

TT
si)

21/5/21

22/5/21

27/5/21

2705/21

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

2/6/2021

4/6/2021

7/6/2021

9/6/2021
 9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

12/6/2021

12/6/2021

12/6/2021

14-6-21 14-6-21

15-6-21

16-6-21

16-6-21

16-6-21

16-6-21 16-6-21
 16-6-21

16-6-21

16-6-21 16-6-21

19-6-21

19-6-21 19-6-21

19-6-21 19-6-21
Pasuruan, ___________________

Pelapor BPM/DPM/RB
 LAPORAN BULANAN AKSEPTOR KB

NAMABPM/DPM/RB/KLINIK TUTUT ANUGERAHWATI

BULAN JUNI
TAHUN 2021

JENIS
AKSEPTOR
USIA ALAMAT USIA ANAK
NO. NAMA IBU USIA IBU NAMA SUAMI NO. HANDPHONE GPA BB
SUAMI (KELURAHAN RT/RW) TERKECIL

BARU

LAMA
1 Suryati 27 Tahun Mulyono BARU Jl. Diponegoro 4/12 2

2 Novi 32 Tahun Heru BARU Jl. Erlangga 1/2 2

3 Liana 23 Tahun Rizal BARU Kejayan 1 47.5 kg

4 Desi Retnowati 29 Tahun Fauzan BARU Temenggungan 2

5 Khusnia Damayanti 28 Tahun Agus Wafiyudin BARU Kebonsari 1/3 3

6 Khumaida Wardani 23 Tahun Abi Bakrin BARU Jl. Margo Utomo 2/3

7 Sri Wahyuni 33 Tahun Irfan Efendi BARU Trajeng 4/11 3

8 Cristina 23 Tahun Adi BARU Bugul Lor 1

9 Qurrota A'yunin 26 Tahun Ahmad Ficky BARU Purworejo 1/7 1 61 Kg

10 Najfa 31 Tahun Lutfi BARU Kebonsari 1/3 1 67 Kg

LANAN AKSEPTOR KB

JENIS KONTRASEPSI (diisi sesuai tanggal pelayanan)

KETERANGAN
TB

SKB 1 BLN

SKB 3 BLN
((komplikasi)

KONDOM
IMPLANT

IMPLANT
IUD
PIL
25-5/21

25-5-21

150 cm 29-5-21

9/6/2021

9/6/2021

14-6-21

12/6/2021

16-6-21

16-6-21

16-6-21
Pasuruan, ___________________

Pelapor BPM/DPM/RB