FORM 1

LAPORAN SCREENING IBU HAMIL BARU 7H7 C

BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

HASIL SCREENING SCREENING LAB

UK KATEG JADWAL
NO NAMA BUMIL/SUAMI HP ALAMAT UMUR HPHT TP G.P.A.H
( MGG ) ORI A/B K4
KRR KRT KRST SIFILIS HBSAg HIV MAL HB

Ny.Katarina Pare / Tn. Simon

1 Sabon 82237415987 Napasabok 29 1/6/2021 10/13/2021 3.2.0.2 6-7 V Agustus
Ny. Yustina Sriana Kidi/ Tn.
2 Yohanes Wara Koli 81340067628 Lamawara 28 11/30/2020 9/6/2021 1.0.0.0 9 V Juni
Ny. Maria Trseiana B / Tn.
3 Grgorius Tukan 81353655406 Lamawara 29 11/18/2020 8/25/2021 1.0.0.0 10-11 V A Juni

4 Ny. Irnawati Tuto / Tn. - 821246184540 Kolipadan 31 18/12//2020 9/25/2021 3.2.0.2 8-9 V Juli

5 Ny. Nuraini Tulit Kolipadan 26 9/26/2020 7/3/2021 2.1.0.1 21-22 V A

6 Ny. Aisah Ali / Tn. - Kolipadan 34 9/25/2020 7/2/2021 4.3.0.3 21-22 V

7 Ny. Yuliana Anu / Tn. Faizal M Kolontobo 24 12/27/2020 10/4/2021 1.0.0.0 8-9 V Juli
Ny. Maria T. Kewa / Tn. Siprianus
8 A 81337932062 Laranwutun 29 12/13/2020 9/29/2021 3.2.0.2 7-8 V Juli
Ny. Fatmayati Kajiban / Kader
9 Baco Palilolon 29 ? ? 5.4.0.3
Ny. Tresia Peni mAran Yustinus
10 Lusi Beutaran 28 12/29/2020 10/5/2021 2.1.0.1 7-8 Juli

11 Marlina Lipat / Fransiskus X Gesi Beutaran 35 1/1/2021 10/8/2021 4.3.0.3 ;6-7 Septe
Ny. Resenita Lipat / Kristian
12 Lerap Beutaran 19 10/27/2020 8/3/2021 1.0.0.0 14-15
FORM 2
DATA TAFSIRAN PERSALINAN ( Bulan berikutnya )
BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

HASIL SCREENING KATEGORIRDB ( LEWAT RTK )

NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI ALAMAT UMUR HPHT TP G.P.A.H UK ( MGG ) NO.HP
KRR KRT KRST (A/B ) YA TIDAK
1 Ny. Maria Y. Budi Tn. Januarius L Lamawara 29 6/22/2020 3/29/2021 3.1.1.1 35-36 V A
2 Ny. Aisah Tn. Natanacnama Dulitukan 21 6/16/2020 3/23/2021 2.1.0.1 34-35 V
3 Ny. Agustina Sepuluh Tn. Antonius Sudeng Muruona 39 6/20/2020 3/27/2021 4.3.0.3 33-34 V
4 Ny. Livia B. Saban Tn. Gabriel Boli Laranwutun 29 6/17/2020 3/24/2021 4.3.0.3 37 V B
5 Ny. Elisabeth N. Uba Tn. Yohanes G.L Laranwutun 25 5/28/2020 3/7/2021 2.1.0.1 36-37 V
6 Ny. Olivia S. Huler Tn. Daniel D.M Laranwutun 22 6/16/2020 3/23/2021 1.0.0.0 36-37 V
7 Ny. Salestina Solo Tn. Yosep Luku Laranwutun 35 6/16/2020 3/23/2021 4.3.0.3 36-37 V
8 Ny. Kamsina Terong Tn. Zainudin Gingo Laranwutun 21 6/2/2020 3/9/2021 1.0.0.0 36-37 V
9 Ny. Euprasia Nogo Tn. - Bungamuda 24 6/4/2020 3/14/2020 1.0.0.0 36-37 V
10 Ny. Maria Agustina Tn. Emanue B. Raya Napasabok 23 6/11/2020 3/18/2021 1.0.0.0 36-37 V
FORM 3
DATA PERSALINAN
BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

JENIS KEADAAN BAYI MELALUI

TEMPAT PERSALINAN LABORATORIUM
KATEGORI TANGGAL PENOLO LAHIR HIDUP RTK ABORT PINDAH
NO NAMA IBU/SUAMI ALAMAT UMUR PERSALI
B1/B2/B3 PARTUS NG BBL STUNTING LAHIR MATI US (alamat )
NAN SPONT TINDAK HIV HBSAg SIFILI MALA <8 8-11gr
YA TDK
AN AN S RIA % < 2500 >4500 P(<45,4) L(46,1) (penyebab)
Ny. Marselina Ina Dai / Tn. Ferdianan
1 Gelang Bungamuda 20 B1 29/02/2021 Bidan PKM V

2 Ny. Maria Susanti / Tn. Adrianus B Bungamuda 36 B3 2/15/2021 Dokter RSUD V

3 `Ny. Maria E. Luga / Tn. Syaban B Amakaka 31 B3 2/16/2021 Bidan RSUD V NR NR NR Neg

4 Ny. Siti H. Solot / Abdullah Ola Amakaka 36 B3 2/18/2021 Dokter RSUD V NR NR NR Neg

5 Ny. Yasintha Surat / Tn. Roy Matias Amakaka 35 B3 2/19/2021 Dokter RSUD V NR NR NR Neg

6 Ny. Rabania Surat / Tn. Siprianus T Amakaka 20 B1 2/28/2021 Bidan PKM V NR NR NR Neg
Ny. Lusia Lelu Surat / Tn. Maruanus
7 Lewa Lamawara 21 B3 2/14/2021 Bidan RSUD V

8 Ny. Efivania Trisila / Tn - Dulitukan 27 B3 2/7/2021 Dokter RSUD V V

9 Ny. Selviana F. Geon /Tn.- Petuntawa 26 B3 2/2/2021 Dokter RSUD V

10 Ny. Selinan Bayo / Tn. Lukman B Muruona 18 B1 2/7/2021 Bidan PKM V

11 Ny. Meliana Sili / Tn. Valentinus Muruona 21 B3 2/27/2021 Bidan RSUD V V

Ny. Theodora T. Tulit / Tn. Paskalis
12 K.W Kolontobo 25 B2 2/6/2021 Bidan RSUD V

13

Waipukang, 28 Februari 2021

Mengetahui Pengelola
Kepala Puskesmas Waipukang
Markus Yohanes Laba,SKM Anita Yoselva Barek Teron,Amd.Keb
NIP. 19780115 200501 1 016 NIP. 19920801 202012 2 001
FORM 4
DATA PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI
BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

NAMA
HASIL PENANGANAN
UMPAN
NO TANGGAL UMUR ALAMAT JENIS KASUS PENANGANAN/TINDAKAN
IBU SUAMI RWT di BALIK
PULANG RUJUK
PKM RUJUKAN
Infus Nacl drip B12,Injksi
Undan,
1 2/24/2021 Ny. Katarima Pare Tn. Simon Sabon 29 Desa Napasabok Hyperemesis V
Pct tab,Ranitidin,
2 29/02/2021 Ny. Marselina I.Dai Tn. Ferdinan G 20 Desa Bungamuda Atonia Uteri V
Masase uterus,drip oxy 20 unit
dlm RL

DATA PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATUS

BULAN
PUSKESMAS

NAMA
HASIL PENANGANAN
UMPAN
NO TANGGAL UMUR ALAMAT JENIS KASUS PENANGANAN/TINDAKAN
BAYI ORANG TUA RWT di BALIK
PULANG RUJUK
PKM RUJUKAN

N I H I L
FORM 5
DATA KEMATIAN IBU
BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

PENOLON
TGL TEMPAT PENYEBAB COMPETENC JML HAMIL /ANAK DILAKUKAN REVIEW
NO NAMA IBU/SUAMI USIA ALAMAT JML ANC PEMBERI ANC UK TGL.PARTUS G
MENINGGAL MENINGGAL KEMATIAN Y GRAVIDA PARA ABORTUS YA TDK
TERAKHIR
PENOLONG

N I H I L

DATA KEMATIAN NEONATAL

BULAN : FEBRUARI
PUSKESMAS : WAIPUKANG

TGL.
PENOLO KOMPETENSI UMUR PENYEBAB PENOLONG ANAK KEDILAKUKAN REVIEW
NO NAMA BAYI ALAMAT JK BB LAHIR TGL. LAHIR BB MATI MENINGG
NG PENOLONG NEONATAL KEMATIAN TERAKHIR - YA TDK
AL

N I H I L

DATA KEMATIAN BAYI/BALITA

BULAN : FEBRUARI
PUSKESMAS : WAIPUKANG

NAMA ORG Diangnosa

NO NAMA BAYI USIA JK ALAMAT KRONOLOGIS KEMATIAN
TUA Sementara

N I H I L
LAPORAN BULANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL ( IMS )
BULAN : JANUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

UMUR PEKERJAAN
NO JENIS IMS < 4 THN 5-9 10-19 20-24 25-49 > 50
TDK KRJ PELAJAR IRT TANI PNS HONOR DST
L P L P L P L P L P L P

N I H I L

Waipukang, 31 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waipukang Pengelola

Markus Yohanes Laba,SKM Dorothea Tety Kaona

NIP. 19780115 200501 1 016 NIP. 19810403 201001 2 009
LAPORAN BULANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL ( IMS )
BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : WAIPUKANG

UMUR PEKERJAAN
NO JENIS IMS < 4 THN 5-9 10-19 20-24 25-49 > 50
TDK KRJ PELAJAR IRT TANI PNS HONOR DST
L P L P L P L P L P L P

N I H I L

Waipukang, 28 Februari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waipukang Pengelola

Markus Yohanes Laba,SKM Dorothea Tety Kaona

NIP. 19780115 200501 1 016 NIP. 19810403 201001 2 009