DAFTAR BAYAR PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

DALAM RANGKA KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH BUMIL( SWEEPING K1 )

DI 10 (SEPULUH) DESA – PUSKESMAS WAIPUKANG
TANGGAL : 06 – 30 SEPTEMBER 2017

JUMLAH JUMLAH TERIMA TANDA

NO NAMA JABATAN DESA SASARAN TANGAN
1 Lusia Peni Kerans Bidan Laranwutun, 2 orang Rp 200.000
Petuntawa
2 Sri Ayu Hayati Bidan Laranwutun 1 orang RP 100.000
3 Dorothea T Kaona Bidan Kolontobo, 5 orang RP 500.000
Bungamuda,
Amakaka
4 Katarina L.M.N.Adja Bidan Kolontobo 1 orang RP 100.000
5 Roswati I. Goran Bidan Petuntawa 1 orang RP 100.000
6 Bernadete Anu Bidan Watodiri 1 orang RP 100.000
7 Aran Inan Sarah Bidan Watodiri 1 orang RP 100.000
8 Hyeronima E.Lam Bidan Muruona, 2 orang RP 200.000
Kolipadan
9 Angela M. Magi Bidan Bungamuda 1 orang RP 100.000
10 Maria E. Luga Bidan Amakaka 1 orang RP 100.000
11 Ludwina Dai Bidan Waowala 1 orang RP 100.000
12 Emilia I.O. Kothan Bidan Waowala 1 orang RP 100.000

Jumlah RP 1.800.000

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

Tanggal : Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan /

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. LUCIA SANDRA GUNADI ANGGRIJATNO YASINTHA WORA, A.Md

Pembina NIP. 19760608 200501 2 011
NIP. 19630905 199803 2 002
 DAFTAR BAYAR PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH BUMIL( SWEEPING K1 )
DI 10 (SEPULUH) DESA – PUSKESMAS WAIPUKANG
TANGGAL : 05 – 31 OKTOBER 2017

JUMLAH JUMLAH TERIMA TANDA

NO NAMA JABATAN DESA SASARAN TANGAN
1 Dorothea T Kaona Bidan Amakaka, 2 orang Rp 200.000
Bungamuda
2 Maria E. Luga Bidan Amakaka 1 orang RP 100.000
3 Bernadete Anu Bidan Watodiri, 2 orang RP 200.000
Lamawara
4 Yustina F.A. Uran Bidan Lamawara 1 orang RP 100.000
5 Aran Inan Sarah Bidan Watodiri 1 orang Rp 100.000
5 Lusia P.Kerans Bidan Waowala 1 orang RP 100.000
6 Emilia I.O. Kothan Bidan Waowala 1 orang RP 100.000
7 Katarina Boleng Bidan Kolontobo 2 orang RP 200.000
8 Katarina L.M.N.Adja Bidan Kolontobo 2 orang RP 200.000
9 Hyeronima E.Lam Bidan Riangbao, 2 orang RP 200.000
Kolipadan
10 Habsa Tuto Bidan Riangbao 1 orang RP 100.000
11 Angela M.Magi Bidan Bungamuda 1 orang RP 100.000
12 Hatija Lipat Bidan Kolipadan 1 orang RP 100.000

Jumlah RP 1.800.000

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

Tanggal : Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan /

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. LUCIA SANDRA GUNADI ANGGRIJATNO YASINTHA WORA, A.Md

Pembina NIP. 19760608 200501 2 011
NIP. 19630905 199803 2 002
 DAFTAR BAYAR PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH BUMIL ( SWEEPING K1 )
DI 9 (SEMBILAN) DESA – PUSKESMAS WAIPUKANG
TANGGAL : 10 – 30 NOVEMBER 2017

JUMLAH JUMLAH TERIMA TANDA

NO NAMA JABATAN DESA SASARAN TANGAN
1 Hyeronima E.Lam Bidan Muruona 2 orang Rp 200.000
2 Roswita R.H.Sebleku Bidan Muruona 2 orang RP 200.000
3 Aran Inan Sarah Bidan Watodiri 1 orang RP 100.000
4 Siti Salwa B. Bidan Watodiri 1 orang Rp 100.000
5 Katarina Boleng Bidan Kolontobo 2 orang Rp 200.000
6 Katarina L. M. N.Adja Bidan Kolontobo 2 orang Rp 200.000
7 Dorothea T.Kaona Bidan Amakaka 2 orang RP 200.000
8 Maria E. Luga Bidan Amakaka 2 orang RP 200.000
9 Ludwina Dai Bidan Beutaran 2 orang RP 200.000
10 Marcia Bengang Bidan Beutaran 2 orang RP 200.000
11 Lusia P. Kerans Bidan Kolipadan 2 orang RP 200.000

10 Hatija Lipat Bidan Kolipadan 2 orang RP 200.000

11 Emilia I. O. Kothan Bidan Waowala 1 orang RP 100.000
12 Blandina Bulu Bidan Waowala, 2 orang RP 200.000
Laranwutun
13 Sri Ayu Hayati Bidan Laranwutun 1 orang Rp 100.000
14 Angela M. Magi Bidan Lamawara 1 orang Rp 100.000
15 Katarina K. Jawa Bidan Lamawara 1 orang Rp 100.000

Jumlah RP 2.600.000

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

Tanggal : Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan /

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. LUCIA SANDRA GUNADI ANGGRIJATNO YASINTHA WORA, A.Md

Pembina NIP. 19760608 200501 2 011
NIP. 19630905 199803 2 002
 No. Rekening : 1.01.02.01 32 02.5.2.2.15.01
BKU. No :
T.A : 2017
Tanggal :

KWITANSI
Nomor : Dinkes / / / / 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2017
Uang Sebanyak : # Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah #
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam Rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah Bumil (swiping K1) bulan September 2017 di Puskesmas Waipukang ;

No Tanggal Surat No. Surat Tugas No. SPD Tempat Kegiatan

1 05 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Laranwutun

2 05 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Laranwutun

3 05 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Kolontobo

4 05 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Kolontobo

5 07 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Petuntawa

6 07 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Petuntawa

7 10 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Muruona

8 10 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Muruona

9 12 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Kolipadan

10 12 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Kolipadan

11 12 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Bungamuda

12 12 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Bungamuda

13 24 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Amakaka

14 24 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Amakaka

15 30 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Waowala

16 30 September 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/IX/2017 /BUK.094/Dinkes/IXI/2017 Desa Waowala

Kegiatan Perawatan Berkala Bagi ibu hamil dari Keluarga Kurang Mampu
dengan perincian sebagai berikut :
= 9 orang x 1 hari x 1 kali x X @ Rp 100.000 = Rp 900.000
= 2 orang x 1 hari x 2 kali X @ Rp 100.000 = Rp 400.000
= 1 orang x 1 hari x 5 kali X @ Rp 100.000 = Rp 500.000

Terbilang : Rp. 1.800.000,-

Setuju di bayar Yang menerima,

Tanggal : Nama : Lusia P. Kerans, A.Md.Keb.
Kepala Dinas Kesehatan/ Jabatan : Bidan Puskesmas
Pengguna Anggaran
Kabupaten Lembata Tanda Tangan :

dr. Lucia Sandra Gunadi Anggrijatno

Pembina
NIP. 19630905 199803 2 002

Lunas dibayar,
Tanggal : 2017
Bendahara Pengeluaran,

Yasintha Wora, A.Md

NIP. 19760608 200501 2 011

No. Rekening : 1.01.02.01 32 02.5.2.2.15.01

BKU. No :
 T.A : 2017
Tanggal :

KWITANSI
Nomor : Dinkes / / / / 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2017
Uang Sebanyak : # Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah #
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam Rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah Bumil (swiping K1) bulan Oktober 2017 di Puskesmas Waipukang ;

No Tanggal Surat No. Surat Tugas No. SPD Tempat Kegiatan

1 04 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Amakaka

2 04 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Amakaka

3 11 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Lamawara

4 11 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Lamawara

5 17 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Watodiri

6 17 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Watodiri

7 17 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Waowala

8 17 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Waowala

9 18 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Kolontobo

10 18 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Kolontobo

11 20 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 DesaRiangbao

12 20 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Riangbao

13 30 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Bungamuda

14 30 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Bungamuda

15 30 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Kolipadan

16 30 Oktober 2017 /PKM-WP/SPT/DNF/X/2017 /BUK.094/Dinkes/X/2017 Desa Kolipadan

Kegiatan Perawatan Berkala Bagi ibu hamil dari Keluarga Kurang Mampu
dengan perincian sebagai berikut :
= 8 orang x 1 hari x 1 kali x X @ Rp 100.000 = Rp 800.000
= 5 orang x 1 hari x 2 kali X @ Rp 100.000 = Rp 1.000.000.

Terbilang : Rp. 1.800.000,-

Setuju di bayar Yang menerima,

Tanggal : Nama : Dorethea T.Kaona, A.Md.Keb.
Kepala Dinas Kesehatan/ Jabatan : Bidan Puskesmas
Pengguna Anggaran
Kabupaten Lembata Tanda Tangan :

dr. Lucia Sandra Gunadi Anggrijatno

Pembina
NIP. 19630905 199803 2 002

Lunas dibayar,
Tanggal : 2017
Bendahara Pengeluaran,

Yasintha Wora, A.Md

NIP. 19760608 200501 2 011

No. Rekening : 1.01.02.01 32 02.5.2.2.15.01

 BKU. No :
T.A : 2017
Tanggal :

KWITANSI
Nomor : Dinkes / / / / 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2017
Uang Sebanyak : # Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah #
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam Rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah Bumil (swiping K1) bulan November 2017 di Puskesmas Waipukang ;

No Tanggal Surat No. Surat Tugas No. SPD Tempat Kegiatan

1 09 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Muruona

2 09 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Muruona

3 13 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Watodiri

4 13 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Watodiri

5 14 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Kolontobo

6 14 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Kolontobo

7 15 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Amakaka

8 15 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Amakaka

9 15 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Beutaran

10 15 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Beutaran

11 19 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Kolipadan

12 19 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Kolipadan

13 19 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Waowala

14 19 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Waowala

15 29 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Laranwutun

16 29 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Laranwutun

17 29 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Lamawara

18 29 November 2017 /PKM-WP/SPT/DNFXI/2017 /BUK.094/Dinkes/XI2017 Desa Lamawara

Kegiatan Perawatan Berkala Bagi ibu hamil dari Keluarga Kurang Mampu
dengan perincian sebagai berikut :
= 6 orang x 1 hari x 1 kali x X @ Rp 100.000 = Rp 600.000
= 10 orang x 1 hari x 2 kali X @ Rp 100.000 = Rp 2.000.000.

Terbilang : Rp. 1.800.000,-

Setuju di bayar Yang menerima,

Tanggal : Nama : Dorethea T.Kaona, A.Md.Keb.
Kepala Dinas Kesehatan/ Jabatan : Bidan Puskesmas
Pengguna Anggaran
Kabupaten Lembata Tanda Tangan :

dr. Lucia Sandra Gunadi Anggrijatno

Pembina
NIP. 19630905 199803 2 002

Lunas dibayar,
Tanggal : 2017
Bendahara Pengeluaran,

Yasintha Wora, A.Md

NIP. 19760608 200501 2 011